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IMMUNOGLOBULINE

KIOVIG

EV FL 100ML 100MG/ML

BAXTER SpA

Descrizione prodotto

KIOVIG*EV FL 100ML 100MG/ML

Principio attivo

IMMUNOGLOBULINA UMANA NORMALE

Forma farmaceutica

PREPARAZIONE INIETTABILE

ATC livello 3

IMMUNOGLOBULINE

Tipo prodotto

FARMACO SOLO USO OSPEDALIERO

Prezzo al pubblico

504.00


Codice ATC livello 5:
J06BA02

Codice AIC:
37107048


Non contiene glutine
Non contiene lattosio
Nessun uso veterinario


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Indicazioni terapeutiche

L’IVIg può essere usato in tutti gli intervalli di età, tranne se indicato diversamente di seguito.

Terapia sostitutiva in caso di:

Sindromi da immunodeficienza primaria con produzione anticorpale compromessa (vedere paragrafo 4.4).

Ipogammaglobulinemia e infezioni batteriche ricorrenti in pazienti affetti da leucemia linfocitica cronica, che non hanno risposto all’antibioticoterapia profilattica.

Ipogammaglobulinemia e infezioni batteriche ricorrenti in pazienti affetti da mieloma multiplo in fase di plateau che non hanno risposto alla vaccinazione antipneumococco.

Bambini e adolescenti (età 0-18 anni) con AIDS congenito, soggetti a infezioni batteriche ricorrenti.

Ipogammaglobulinemia in pazienti a seguito di trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSTC).

Immunomodulazione:

Trombocitopenia immune primaria (ITP) in pazienti ad alto rischio di emorragia o prima di un intervento chirurgico per correggere la conta delle piastrine.

Sindrome di Guillain Barré.

Malattia di Kawasaki.

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Composizione

1 ml contiene:

Immunoglobulina umana normale (IVIg): 100 mg*

*corrispondente al contenuto della proteina umana, di cui almeno il 98% IgG

Un flaconcino da 10 ml contiene: 1 g IVIg

Un flaconcino da 25 ml contiene: 2,5 g IVIg

Un flaconcino da 50 ml contiene: 5 g IVIg

Un flaconcino da 100 ml contiene: 10 g IVIg

Un flaconcino da 200 ml contiene: 20 g IVIg

Un flaconcino da 300 ml contiene: 30 g IVIg

Distribuzione delle sottoclassi di IgG:

IgG1 ≥56,9%

IgG2 ≥26,6%

IgG3 ≥3,4%

IgG4 ≥1,7%

Contenuto massimo di immunoglobulina A (IgA): 140 mcg /ml.

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

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Eccipienti

Glicina

Acqua per preparazioni iniettabili

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Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Ipersensibilità a immunoglobuline umane, in particolare in casi molto rari di deficit di IgA in cui il paziente presenta anticorpi contro IgA.

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Posologia

Posologia

La dose e lo schema posologico dipendono dall’indicazione.

In terapia sostitutiva, la dose deve essere adattata alle esigenze specifiche di ciascun paziente, le quali sono dettate dalla farmacocinetica e dalla risposta clinica. Gli schemi posologici descritti di seguito sono forniti come linea guida.

Terapia sostitutiva nelle sindromi da immunodeficienza primaria

Lo schema posologico deve raggiungere una concentrazione minima di IgG (misurata prima della successiva infusione) di almeno 5-6 g/l. Sono necessari da tre a sei mesi dall’inizio della terapia perché si raggiunga l’equilibrio. La dose iniziale consigliata è di 0,4-O,8 g/kg in somministrazione unica, seguita da almeno 0,2 g/kg ogni tre-quattro settimane.

La dose necessaria per raggiungere una concentrazione minima di 5-6 g/l è dell’ordine di 0,2-0,8 g/kg/mese. L’intervallo tra le dosi dopo il raggiungimento dello stato stazionario varia da 3 a 4 settimane.

È necessario misurare e valutare le concentrazioni minime insieme all’incidenza di infezione. Per ridurre la frequenza di infezioni, può essere necessario aumentare la dose e raggiungere concentrazioni minime più elevate.

Ipogammaglobulinemia e infezioni batteriche ricorrenti in pazienti affetti da leucemia linfocitica cronica, che non hanno risposto all’antibioticoterapia profilattica; ipogammaglobulinemia e infezioni batteriche ricorrenti in pazienti affetti da mieloma multiplo in fase di plateau che non hanno risposto alla vaccinazione antipneumococco; bambini e adolescenti con AIDS congenito, soggetti a infezioni batteriche ricorrenti.

La dose consigliata è di 0,2-0,4 g/kg ogni tre-quattro settimane.

Ipogammaglobulinemia in pazienti a seguito di trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche

La dose consigliata è di 0,2-0,4 g/kg ogni tre-quattro settimane. Le concentrazioni minime devono essere mantenute superiori a 5 g/l.

Trombocitopenia immune primaria

Esistono due tipi di regimi di trattamento alternativi:

• 0,8-1 g/kg somministrato il giorno 1; questa dose può essere ripetuta ogni 3 giorni;

• 0,4 g/kg ogni giorno per due-cinque giorni.

Il trattamento può essere ripetuto in caso di recidiva.

Sindrome di Guillain Barré

0,4 g/kg/die per 5 giorni.

Malattia di Kawasaki

Somministrare 1,6-2,0 g/kg in dosi frazionate nel corso di due-cinque giorni oppure 2,0 g/kg in dose singola. È necessario trattare contemporaneamente i pazienti con acido acetilsalicilico.

Le dosi consigliate sono riepilogate nella tabella che segue.

Indicazione Dose Frequenza delle iniezioni
Terapia sostitutiva in sindromi da immunodeficienza primaria - dose iniziale: 0,4 - 0,8 g/kg  
- quindi: 0,2 - 0,8 g/kg ogni 3 - 4 settimane per ottenere una concentrazione minima di IgG di almeno 5 - 6 g/l
Terapia sostitutiva in sindromi da immunodeficienza secondaria 0,2 - 0,4 g/kg ogni 3 - 4 settimane per ottenere una concentrazione minima di IgG di almeno 5 - 6 g/l
Bambini e adolescenti con AIDS 0,2 - 0,4 g/kg ogni 3 - 4 settimane
Ipogammaglobulinemia (< 4 g/l) in pazienti a seguito di trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche 0,2 - 0,4 g/kg ogni 3 - 4 settimane per ottenere una concentrazione minima di IgG superiore a 5 g/l
Immunomodulazione:
Trombocitopenia immune primaria 0,8 - 1 g/kg giorno 1, con possibilità di ripetizione una volta entro 3 giorni
o 0,4 g/kg/die per 2 - 5 giorni
Sindrome di Guillain Barré 0,4 g/kg/die per 5 giorni
Malattia di Kawasaki 1,6 - 2 g/kg in dosi frazionate nel corso di 2 - 5 giorni in associazione con acido acetilsalicilico
o 2 g/kg in una sola dose in associazione con acido acetilsalicilico

Popolazione pediatrica

La posologia dei bambini e degli adolescenti (0-18 anni) non è diversa da quella degli adulti, perché la posologia per ogni indicazione è fornita per peso corporeo e viene regolata in base agli esiti clinici delle condizioni suddette.

Modo di somministrazione

L’immunoglobulina umana normale deve essere somministrata per via endovenosa a una velocità iniziale di 0,5 ml/kg PC/ora per 30 minuti. Se ben tollerata, la velocità di somministrazione può essere gradualmente aumentata fino a un massimo di 6 ml/kg PC/ora. I dati clinici ricavati da un numero limitato di pazienti confermano che i pazienti adulti affetti da PID possono tollerare una velocità di infusione fino a 8 ml/kg PC/h. Per ulteriori precauzioni di impiego, vedere il paragrafo 4.4.

KIOVIG deve essere somministrato esclusivamente per via endovenosa. Altre vie di somministrazione non sono state valutate.

Nel caso in cui sia necessario provvedere alla diluizione prima della infusione, KIOVIG può essere diluito con una soluzione di glucosio al 5% per arrivare ad una concentrazione finale di 50 mg/ml (immunoglobulina al 5%). Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

Qualsiasi evento avverso correlato all’infusione deve essere trattato riducendo la velocità di infusione o interrompendo l’infusione stessa.

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Avvertenze e precauzioni

Alcune reazioni avverse, come cefalea e rossore, possono essere correlate alla velocità di infusione (vedere paragrafo 4.8). Seguire con attenzione la velocità di infusione consigliata nel paragrafo “4.2 Modo di somministrazione”. I pazienti devono essere strettamente monitorati e osservati attentamente per verificare la presenza di sintomi durante il periodo di infusione.

Alcune reazioni avverse possono verificarsi con maggiore frequenza:

- in caso di velocità di infusione elevata

- in pazienti con ipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia con o senza deficit di IgA

- in pazienti che ricevono immunoglobulina umana normale per la prima volta oppure, in rari casi, quando il prodotto a base di immunoglobulina umana normale viene cambiato o quando trascorre un periodo di tempo lungo dalla precedente infusione.

Vere reazioni di ipersensibilità sono rare. Queste possono verificarsi nei casi molto rari di deficit di IgA con anticorpi anti-IgA. KIOVIG non è indicato nei pazienti affetti da deficit di IgA selettivo, quando tale deficit è la sola anomalia di interesse.

Raramente, l’immunoglobulina umana normale può causare un brusco abbassamento della pressione con reazione anafilattica, anche in pazienti che hanno tollerato trattamenti precedenti con immunoglobulina umana normale.

È spesso possibile evitare potenziali complicazioni verificando che:

- i pazienti non siano sensibili all’immunoglobulina umana normale somministrando dapprima il prodotto lentamente (0,01 ml/kg PC/min);

- i pazienti vengano monitorati attentamente per rilevare eventuali sintomi durante il periodo di infusione. In particolare, i pazienti mai trattati con immunoglobulina umana normale, i pazienti provenienti da un trattamento con un altro prodotto IVIg o per i quali è trascorso un lungo periodo dalla precedente infusione devono essere monitorati durante la prima infusione e durante la prima ora dal termine della stessa, per rilevare potenziali reazioni avverse. Tutti gli altri pazienti devono essere osservati per almeno 20 minuti dalla somministrazione.

Esistono evidenze cliniche di un’associazione tra somministrazione di IVIg ed eventi tromboembolici quali infarto miocardico, accidente cerebrovascolare (incluso ictus), embolia polmonare e trombosi venosa profonda che si presume correlata a un aumento relativo della viscosità ematica in seguito all’elevato afflusso di immunoglobulina. Si deve prestare una particolare attenzione nella prescrizione e infusione di IVIg in pazienti obesi e con fattori di rischio preesistenti di eventi trombotici, quali storia di aterosclerosi, multipli fattori di rischio cardiovascolare, età avanzata, gittata cardiaca insufficiente, ipertensione, diabete mellito e anamnesi di malattia vascolare o episodi trombotici, pazienti con trombofilia acquisita o congenita, disordini da ipercoagulazione, pazienti immobilizzati per periodi prolungati, pazienti gravemente ipovolemici, pazienti con disturbi che provocano l’incremento della viscosità ematica.

Sono state riportate gravi reazioni avverse renali in pazienti che seguono una terapia con IVIg. Queste includono insufficienza renale acuta, necrosi tubulare acuta, nefropatia tubulare prossimale e nefrosi osmotica. Nella maggior parte dei casi sono stati identificati dei fattori di rischio, quali insufficienza renale preesistente, diabete mellito, ipovolemia, sovrappeso, farmaci nefrotossici concomitanti, età superiore a 65 anni, sepsi o paraproteinemia.

In caso di insufficienza renale, prendere in considerazione l’interruzione della terapia con IVIg.

Sebbene questi episodi di disfunzione renale e insufficienza renale acuta siano stati associati all’uso di molti dei prodotti IVIg autorizzati, quelli che contengono saccarosio come stabilizzante rappresentano un’altissima percentuale del numero complessivo. Nei pazienti a rischio, è opportuno prendere in considerazione l’uso di prodotti IVIg che non contengono saccarosio.

In pazienti a rischio di insufficienza renale acuta o reazioni avverse di tipo tromboembolico, somministrare i prodotti IVIg alla velocità di infusione e alla dose minime praticabili.

Nei pazienti a cui è stato somministrato IVIG (incluso KIOVIG) sono stati riportati casi di edema polmonare non cardiogeno (traumatismo polmonare acuto correlato a trasfusione, Transfusion Related Acute Lung Injury, TRALI).

È stato riportato un caso di sindrome da meningite asettica (Aseptic Meningitis Syndrome, AMS) in combinazione con il trattamento con IVIG (tra cui Kiovig). L’interruzione del trattamento con IVIG ha portato alla remissione dell’AMS entro alcuni giorni senza sequele. La sindrome in genere inizia dopo un periodo che varia da diverse ore a 2 giorni dal trattamento con IVIG.

- Gli studi sul liquido cerebrospinale spesso sono positivi per pleiocitosi fino a diverse migliaia di cellule per mm³, soprattutto granulociti, e livelli di proteine elevati, fino a diverse centinaia di mg/dL.

- L’AMS può verificarsi più frequentemente in combinazione con alte dosi di trattamento con IVIG (2 g/kg).

L’anemia emolitica può svilupparsi secondariamente alla terapia con IVIG (tra cui Kiovig). I prodotti IVIG possono contenere anticorpi gruppo sanguigno-specifici che possono agire come emolisine e indurre il rivestimento in vivo degli eritrociti con le immunoglobuline, causando una reazione antiglobulinica diretta positiva e raramente l’emolisi.

In tutti i pazienti, la somministrazione di IVIg richiede:

- adeguata idratazione prima dell’inizio dell’infusione di IVIg

- monitoraggio della diuresi

- monitoraggio dei livelli sierici di creatinina

- evitare l’utilizzo concomitante di diuretici dell’ansa.

In caso di reazioni avverse, è opportuno ridurre la velocità di somministrazione oppure interrompere l’infusione. La decisione dipende dalla natura e dalla gravità della reazione avversa.

In caso di shock, è necessario implementare gli standard medici per il trattamento dello shock.

Nel caso in cui sia necessario diluire KIOVIG ad una concentrazione inferiore per i pazienti affetti da diabete mellito, può essere necessario riconsiderare l’uso di una soluzione di glucosio al 5% per la diluizione.

Interferenza con test sierologici

Dopo l’infusione di immunoglobulina, l’incremento transitorio dei vari anticorpi trasferiti passivamente nel sangue di un paziente può portare a risultati falsi positivi nei test sierologici.

La trasmissione passiva di anticorpi ad antigeni eritrocitari, ad esempio A, B e D, può interferire con alcuni test sierologici per anticorpi eritrocitari, per esempio il test dell’antiglobulina (test di Coombs).

KIOVIG è prodotto a partire dal plasma umano. Misure standard per prevenire le infezioni derivanti dall’uso di medicinali preparati dal sangue o dal plasma umano includono la selezione dei donatori, lo screening delle singole donazioni e dei lotti di plasma per individuare l’eventuale presenza di marker di infezione e l’inclusione di passaggi di produzione efficaci per l’inattivazione/rimozione di virus. Ciononostante, quando vengono somministrati medicinali preparati da sangue o plasma umano, la possibilità di trasmettere un agente infettivo non può essere esclusa completamente. Ciò riguarda anche virus sconosciuti o emergenti e altri agenti patogeni.

Le misure intraprese sono considerate efficaci per virus con capside lipidico quali HIV, HBV e HCV e per i virus privi di capside lipidico HAV e parvovirus B19.

Vi sono esperienze cliniche rassicuranti relative alla mancata trasmissione di epatite A o parvovirus B19 con immunoglobuline e si presume inoltre che il contenuto di anticorpi contribuisca in modo notevole alla sicurezza virale.

È fortemente consigliato che, ogni volta che KIOVIG viene somministrato a un paziente, il nome e il numero di lotto del prodotto vengano registrati per mantenere un legame tra il paziente e il lotto del prodotto.

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Interazioni

Vaccini con virus vivi attenuati

La somministrazione di immunoglobulina può compromettere per un periodo minimo di 6 settimane e un periodo massimo di 3 mesi l’efficacia di vaccini con virus vivi attenuati, quali morbillo, rosolia, parotite e varicella. Dopo la somministrazione del prodotto, deve trascorrere un periodo di 3 mesi prima di sottoporsi a vaccinazione con vaccini con virus vivi attenuati. In caso di morbillo, tale compromissione può persistere fino ad 1 anno. Pertanto, è necessario controllare lo stato degli anticorpi nei pazienti che ricevono il vaccino contro il morbillo.

In caso di diluizione con una soluzione di glucosio al 5%, la somministrazione di KIOVIG può interferire con la determinazione dei livelli di glucosio nel sangue.

Popolazione pediatrica

Non esistono studi di interazione con KIOVIG nella popolazione pediatrica.

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Effetti indesiderati

Riassunto del profilo di sicurezza

Occasionalmente sono state rilevate reazioni avverse quali brividi, cefalea, febbre, vomito, reazioni allergiche, nausea, artralgia, ipotensione e modesta lombalgia.

Raramente le immunoglobuline umane normali causano un brusco abbassamento della pressione arteriosa e, in casi isolati, shock anafilattico, anche quando il paziente non ha mostrato ipersensibilità a una precedente somministrazione.

Con la somministrazione di immunoglobuline umane normali sono stati osservati casi di meningite asettica reversibile, casi isolati di anemia emolitica/emolisi reversibili e rari casi di reazioni cutanee temporanee.

È stato osservato un aumento del livello sierico della creatinina e/o insufficienza renale acuta.

Molto raramente: reazioni tromboemboliche quali infarto del miocardio, ictus, embolia polmonare, e trombosi venose profonde.

Sono stati effettuati due studi clinici con KIOVIG in pazienti con immunodeficienza primaria (PID) in Europa e negli USA. Nello studio europeo, 22 soggetti con ipo- e agammaglobulinemia sono stati trattati con KIOVIG per circa 6 mesi. Lo studio clinico USA è stato effettuato con 61 soggetti affetti da immunodeficienza primaria, trattati con KIOVIG per circa 12 mesi. In Europa è stato effettuato un ulteriore studio clinico in 23 pazienti con porpora trombocitopenica idiopatica (ITP). Durante il corso degli studi non è stata osservata alcuna reazione avversa (AR), ad eccezione di due episodi di meningite asettica in un paziente dello studio USA sulla immunodeficienza primaria, che sono stati considerati possibilmente correlati al medicinale. La maggior parte delle reazioni avverse è stata di natura da lieve a moderata.

Negli studi europei e statunitensi sulla PID l’incidenza generale delle reazioni avverse per ciascuna infusione è stata di 0,27. Come previsto a causa del dosaggio molto superiore, l’incidenza di reazioni avverse per ciascuna infusione è stata più elevata (0,49) nello studio sulla ITP; l’87,5% di queste reazioni avverse sono state considerate lievi. Le reazioni avverse riportate nei tre studi e post-marketing sono riassunte e classificate secondo la classificazione per sistemi e organi e frequenza MedDRA nella tabella sottostante.

Tabella riepilogativa delle reazioni avverse

La tabella riepilogativa seguente è stata stilata in base alla classificazione per sistemi e organi MedDRA (SOC, Classificazione per sistemi e organi, e livello termine preferito).

Le frequenze sono state valutate sulla base delle seguenti convenzioni: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000) e molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

All’interno di ciascuna categoria di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine di gravità decrescente.

Frequenza delle reazioni avverse (ARs)
Sistemi e organi secondo MedDRA (SOC) Termine MedDRA preferito Categoria frequenza reazioni avverse
Infezioni ed infestazioni Bronchiti, nasofaringiti Comune
Sinusite cronica, micosi, infezioni, infezioni renali, sinusite, infezioni delle vie respiratorie superiori, infezioni delle vie urinarie, infezioni batteriche delle vie urinarie Non comune
Meningite asettica Raro
Patologie del sistema emolinfopoietico Anemia, linfadenopatia Non comune
Emolisi Non nota
Disturbi del sistema immunitario Shock anafilattico, reazione anafilattica, ipersensibilità Non nota
Patologie endocrine Disfunzione tiroidea Non comune
Disturbi psichiatrici Ansietà Non comune
Patologie del sistema nervoso Cefalea Molto comune
Capogiro, emicrania Comune
Amnesia, sensazione di bruciore, disartria, disgeusia, insonnia Non comune
Attacco ischemico transitorio, tremore Non nota
Patologie dell’occhio Congiuntiviti, dolore oculare, esoftalmo Non comune
Patologie dell’orecchio e del labirinto Vertigini Comune
Versamento dell’orecchio medio Non comune
Patologie cardiache Tachicardia Comune
Patologie vascolari Arrossamento, ipertensione Comune
Sensazione di freddo alle estremità, flebiti Non comune
Trombosi venosa profonda, ipotensione Non nota
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Tosse, rinorrea Comune
Asma, congestione nasale, edema orofaringeo, dolore faringolaringeale Non comune
Embolia polmonare, edema polmonare, dispnea Non nota
Patologie gastrointestinali Diarrea, nausea, vomito Comune
Dolore addominale Non nota
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Prurito, eruzione cutanea, orticaria Comune
Edema angioneurotico, orticaria acuta, sudore freddo, contusioni, dermatite, esantema eritematoso, esantema pruriginoso Non comune
Iperidrosi Non nota
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Dolore dorsale, mialgia, dolore alle estremità Comune
Spasmi muscolari Non comune
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Piressia Molto Comune
Affaticamento, malattia simil-influenzale, dolore in sede di infusione, edema in sede di infusione, brividi Comune
Prurito in sede di applicazione, costrizione toracica, sensazione di calore, flebite in sede di infusione, reazione in sede di infusione, dolorabilità in sede di infusione, malessere, edema periferico, edema Non comune
Dolore toracico, brividi Non nota
Esami diagnostici Aumento della temperatura corporea Comune
Aumento del livello di colesterolo nel sangue, aumento della creatininemia, aumento dell’azotemia, diminuzione dell’ematocrito, diminuzione del numero di globuli rossi, aumento della frequenza respiratoria, diminuzione del numero di globuli bianchi Non comune
Test di Coombs diretto positivo, saturazione di ossigeno diminuita Non nota
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura Traumatismo polmonare acuto correlato a trasfusione Non nota

Per le informazioni sulla sicurezza riguardo agli agenti trasmissibili, vedere il paragrafo 4.4.

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Gravidanza e allattamento

Gravidanza

Non è stata stabilita la sicurezza di questo medicinale per l’utilizzo in gravidanza in trial clinici controllati, pertanto deve essere somministrato con cautela alle donne in gravidanza e alle madri che allattano. Si è osservato che i prodotti IVIG somministrati alla madre, attraversano la placenta in modo crescente durante il terzo trimestre. L’esperienza clinica con immunoglobuline suggerisce che non siano prevedibili effetti nocivi sul decorso della gravidanza o sul feto e il neonato.

Allattamento

Le immunoglobuline vengono secrete nel latte e possono contribuire al trasferimento di anticorpi protettivi nel neonato.

Fertilità

L’esperienza clinica con le immunoglobuline suggerisce che non sono previsti effetti dannosi sulla fertilità.

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Conservazione

Conservare in frigorifero (2°C - 8°C).

Non congelare.

Tenere il flaconcino nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.

Per le condizioni di conservazione del medicinale diluito, vedere paragrafo 6.3.

Durante il periodo di validità il prodotto può essere conservato a temperatura ambiente (non superiore a 25°C) per un massimo di 1 anno. La data del trasferimento a temperatura ambiente e il termine del periodo di 1 anno devono essere riportati sulla confezione esterna. Il prodotto quando conservato a temperatura ambiente non deve essere rimesso in frigorifero e deve essere eliminato, se non utilizzato entro il termine del periodo di 1 anno.

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Malattie Collegate: 2

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Questo farmaco disponibile in altre 6 forme farmaceutiche:


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Ultima modifica: 19-09-2013
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