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Discussione: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

  1. Registrato da
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.5.1 Emicrania cronica


    Cefalea di tipo emicranico che si manifesta per almeno 15 giorni/mese da più di 3 mesi, in assenza di uso eccessivo di farmaci.

    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri C e D per 1.1 Emicrania senza aura per ≥15 giorni/mese da >3 mesi
    B. Non attribuita ad altra condizione o patologia1;2


    Commento:

    La maggior parte dei casi di emicrania cronica hanno, finora, avuto esordio come 1.1 Emicrania senza aura e, pertanto, la cronicizzazione può essere considerata come una complicanza dell’emicrania episodica.

    Con l’evoluzione verso la cronicizzazione del disturbo, la cefalea tende a perdere le caratteristiche tipiche della forma episodica, sebbene ciò non sia stato chiaramente dimostrato.

    Se è presente uso eccessivo di farmaci (in conformità al criterio B di ciascuna delle sottoforme di 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci), questa rappresenta la causa più probabile della cronicizzazione dei sintomi.

    Quindi, la regola di base è quella di classificare tali pazienti secondo il tipo di emicrania originaria, (generalmente 1.1 Emicrania senza aura) aggiungendo il codice 1.6.5 Probabile emicrania cronica e il codice 8.2.8 Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    Se i criteri sono ancora soddisfatti dopo 2 mesi dalla sospensione dei farmaci e la cronicità persiste, va invece posta diagnosi di 1.5.1 Emicrania cronica, mentre quella di 8.2.8 Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci va rimossa.

    Quando invece la cefalea migliora dopo la sospensione dei farmaci, occorre effettuare diagnosi di 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci e emicrania originaria, eliminando, in quel caso, la diagnosi 1.6.5 Probabile emicrania cronica.

    Questi criteri necessitano di ulteriori approfondimenti.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.5.2 Stato emicranico



    Attacco di emicrania disabilitante che si protrae oltre le 72 ore.

    Criteri diagnostici:

    A. Attacco emicranico in soggetto che soffre di 1.1 Emicrania senza aura con caratteristiche tipiche, ad eccezione della durata

    B. La cefalea presenta entrambe le seguenti caratteristiche:

    1. persistenza da >72 ore
    2. intensità forte

    C. Non attribuita ad altra condizione o patologia

    Commento:

    Non devono essere prese in considerazione l’interruzione durante il sonno né le brevi interruzioni indotte da farmaci.

    Lo stato emicranico può essere causato da uso eccessivo di farmaci e di conseguenza classificato.

    Episodi non disabilitanti che perdurano >72 ore devono essere diagnosticati come 1.6.1 Probabile emicrania senza aura.
    Ultima modifica di diana1; 10/03/2009 alle 00:54
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.5.3 Aura persistente senza infarto


    I sintomi dell’aura persistono per più di 1 settimana, in assenza di evidenze neuroradiologiche di infarto.

    Criteri diagnostici:

    A. Attacco emicranico in soggetto che soffre di 1.2 Emicrania con aura con caratteristiche tipiche, ad eccezione della durata di uno o più sintomi dell’aura, che persistono per >1 settimana

    B. Non attribuita ad altra condizione o patologia

    Commento:

    Aure persistenti sono rare, ma ben descritte: si tratta di sintomi spesso bilaterali che possono protrarsi per mesi o anni. Non sono noti trattamenti efficaci, sebbene l’acetazolamide e l’acido valproico si siano rivelati efficaci in alcuni casi.

    Tra le possibili cause organiche è necessario escludere la leucoencefalopatia posteriore mediante risonanza magnetica (RM) a diffusione e 1.5.4 Infarto emicranico mediante RM.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.5.4. Infarto emicranico


    Uno o più sintomi neurologici dell’aura si presentano associati a lesione ischemica in area congrua, evidenziata da indagini neuroradiologiche.


    Criteri diagnostici:

    A. Attacco emicranico in soggetto che soffre di 1.2 Emicrania con aura con caratteristiche tipiche, ad eccezione della durata di uno o più sintomi dell’aura, che persistono per >60 minuti

    B. Le indagini neuroradiologiche mostrano una lesione ischemica in un’area congrua

    C. Non attribuita ad altra condizione o patologia

    Commento:

    Un ictus ischemico che si presenta in un paziente emicranico può essere diagnosticato come infarto cerebrale da altre cause coesistente con l’emicrania, come infarto cerebrale da altra causa che si manifesta con sintomatologia simil-emicranica con aura, oppure ancora come un infarto cerebrale che si verifica in corso di un tipico attacco di emicrania con aura. Solo quest’ultimo soddisfa i criteri per 1.5.4 Infarto emicranico.

    In molti studi è stato dimostrato un aumento del rischio di ictus in donne emicraniche al di sotto dei 45 anni di età. Tale rischio non è stato invece dimostrato per le donne di età più avanzata o per il sesso maschile.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.5.5. Epilessia indotta dall'emicrania


    Crisi convulsiva scatenata da aura emicranica.


    Criteri diagnostici:

    A. Emicrania che soddisfi i criteri per 1.2 Emicrania con aura

    B. Una crisi convulsiva che soddisfa i criteri diagnostici per un tipo epilessia si manifesta durante un‘aura emicranica o entro l’ora successiva


    Commento:

    Emicrania ed epilessia sono esempi prototipici di disturbi parossistici cerebrali. Mentre è molto frequente che si verifichi cefalea di tipo emicranico durante il periodo post-critico convulsivo, solo occasionalmente compaiono convulsioni durante o successivamente all’attacco emicranico.

    Questo fenomeno, definito “migralepsy”*, è stato descritto in soggetti affetti da emicrania con aura.

    * Neologismo originato dalla fusione di migraine e epilepsy; in italiano sarebbe migralessia.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.6. Probabile emicrania


    Una cefalea simil-emicranica secondaria ad altra patologia (emicrania sintomatica) deve essere codificata secondo quest’ultima.

    Descrizione:

    Attacchi e/o cefalee a cui manca una delle caratteristiche necessarie a soddisfare tutti i criteri per i tipi codificati precedentemente (non sono attualmente riconosciuti i sottotipi 1.6.3 Probabili sindromi periodiche dell’infanzia possibili precursori comuni dell’emicrania e 1.6.4 Probabile emicrania retinica).
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.6.1. Probabile emicrania senza aura


    Criteri diagnostici:

    A. Gli attacchi soddisfano tutti i criteri A-D per 1.1 Emicrania senza aura tranne uno

    B. Non attribuita ad altra condizione o patologia

    Commento:

    Non codificare come 1.6.1 Probabile emicrania senza aura se sono soddisfatti i criteri per 1.5.1 Emicrania cronica o per 1.5.2 Stato emicranico.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.6.2. Probabile emicrania con aura


    Criteri diagnostici:

    A. Gli attacchi soddisfano tutti i criteri A-D per 1.2 Emicrania con aura o qualsiasi sua sottoforma, tranne uno.


    B. Non attribuita ad altra condizione o patologia
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    1.6.5. Probabile emicrania cronica


    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri C e D per 1.1 Emicrania senza aura per ≥15 giorni/mese da >3 mesi


    B. Non attribuita ad altra condizione o patologia1, ma è presente o è stato presente nei 2 mesi precedenti un uso eccessivo di farmaci che soddisfa il criterio B per qualsiasi sottoforma di 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci.


    Nota:

    L’anamnesi, l’esame obiettivo generale e neurologico non suggeriscono alcuna condizione o patologia elencate nei gruppi 5-12 (ad eccezione di 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci.

    Oppure l’anamnesi e/o l’esame obiettivo generale e/o l’esame obiettivo neurologico ne suggeriscono la presenza, ma questa viene esclusa da appropriate indagini strumentali.

    Oppure ancora la condizione o patologia è presente, ma gli attacchi non si manifestano per la prima volta in stretta relazione temporale con essa.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    2. Cefalea di tipo tensivo (TTH )


    Commento generale

    Cefalea primaria, cefalea secondaria o entrambe?

    Quando una cefalea con caratteristiche di tipo tensivo si manifesta per la prima volta in stretta relazione temporale con un’altra condizione che può essere causa di cefalea, va codificata secondo il fattore causale e pertanto come cefalea secondaria.

    Nel caso in cui una cefalea di tipo tensivo preesistente peggiori in associazione a una condizione che può causare cefalea, vi sono due possibilità, a seconda del giudizio clinico: porre la sola diagnosi di cefalea di tipo tensivo, oppure effettuare la doppia diagnosi di cefalea di tipo tensivo e di cefalea secondaria alla condizione in questione.

    Gli elementi a favore della seconda opzione sono: la stretta relazione temporale con il possibile fattore causale, un marcato peggioramento della cefalea preesistente, un ottimo livello di evidenza che la condizione in oggetto possa indurre o peggiorare la cefalea di tipo tensivo e, infine, il miglioramento o la scomparsa della cefalea in seguito a rimozione della presunta condizione causale.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    Introduzione

    Si tratta del tipo più frequente di cefalea primaria: la sua prevalenza nell’arco della vita nella popolazione generale varia dal 30 al 78%, secondo i vari studi. Nello stesso tempo è la cefalea primaria meno studiata, nonostante produca l’impatto socio-economico più elevato.

    Mentre in passato questa forma di cefalea veniva considerata di natura prevalentemente psicogena, un certo numero di studi apparsi dopo la prima edizione della Classificazione Internazionale delle Cefalee suggerisce fortemente l’esistenza di una base neurobiologica, perlomeno per i sottotipi più gravi.

    La suddivisione nei sottotipi episodica e cronica, introdotta nella prima edizione della Classificazione, si è dimostrata estremamente utile. La cefalea di tipo tensivo cronica è una malattia seria, che causa un importante peggioramento della qualità della vita e un’elevata disabilità. Nell’edizione attuale (ICHDII), si è deciso di suddividere ulteriormente la cefalea di tipo tensivo episodica in due sottotipi: sporadica (meno di un episodio di cefalea al mese) e frequente.

    La cefalea di tipo tensivo sporadica ha un impatto minimo sugli individui e non merita molta attenzione da parte del medico. Viceversa, chi soffre di attacchi frequenti può andare incontro a una considerevole disabilità, che talvolta richiede l’uso di farmaci costosi e trattamenti di profilassi. Il sottotipo cronico è ovviamente sempre associato a disabilità e costi elevati, sia sul piano personale che su quello socioeconomico.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    La prima edizione della Classificazione separava in modo arbitrario i pazienti con e senza disturbi dei muscoli pericranici. Questa suddivisione si è dimostrata valida, ma il solo aspetto distintivo realmente utile è la dolorabilità muscolare evocata dalla palpazione manuale e non, come si suggeriva nella prima edizione, sulla base dei dati ottenuti con l’elettromiografia di superficie o con l’algometria a pressione.

    Pertanto, per suddividere tutti e tre i sottotipi di cefalea di tipo tensivo si usa ora solo la palpazione manuale, preferibilmente come palpazione a pressione controllata.

    I meccanismi precisi sottesi alla cefalea di tipo tensivo non sono conosciuti. È molto probabile che i meccanismi del dolore periferico giochino un ruolo nelle sottoforme 2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica e 2.2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente, mentre i meccanismi del dolore centrale avrebbero un ruolo più importante nel sottotipo 2.3 Cefalea di tipo tensivo cronica.

    Il Subcommittee per la Classificazione incoraggia ulteriori ricerche sui meccanismi fisiopatologici e sul trattamento della cefalea di tipo tensivo.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    Vi sono alcuni motivi per ritenere che, seguendo i criteri diagnostici della prima edizione, tra i pazienti cui veniva diagnosticata una cefalea di tipo tensivo episodica ve ne fossero alcuni con forme lievi di emicrania senz’aura, e tra quelli ai quali veniva diagnosticata una cefalea di tipo tensivo cronica alcuni con emicrania cronica.

    L’esperienza clinica favorisce questo sospetto, specialmente nei pazienti che presentano anche attacchi emicranici, e in effetti alcuni pazienti possono mostrare aspetti fisiopatologici tipici dell’emicrania. Nell’ambito del Subcommittee per la Classificazione si è tentato – per la seconda edizione – di restringere i criteri diagnostici della cefalea di tipo tensivo, nella speranza di escludere i pazienti emicranici la cui cefalea dal punto di vista fenotipico assomiglia alla cefalea di tipo tensivo.

    Tuttavia, in tal modo si sarebbe messa a repentaglio la sensibilità dei criteri e non vi erano evidenze scientifiche degli effetti benefici di un tale cambiamento. Non è stato pertanto raggiunto un accordo, per cui in Appendice, sotto la voce A2 Cefalea di tipo tensivo, è riportata una proposta di nuovi criteri diagnostici più restrittivi.

    Il Subcommittee sollecita studi di confronto, sia per quanto riguarda le caratteristiche cliniche sia per i meccanismi fisiopatologici e la risposta ai trattamenti, tra pazienti la cui diagnosi è stata formulata secondo i criteri ufficiali e pazienti in cui la diagnosi è stata formulata secondo i criteri riportati in Appendice.

    * TTH - Acronimo derivato dall’inglese Tension-Type Headache
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica


    Sporadici episodi di cefalea di durata variabile da minuti a giorni. Il dolore è tipicamente bilaterale, di qualità gravativo-costrittiva, di intensità da lieve a media e non risulta aggravato dall’attività fisica di routine.
    La nausea è assente, ma possono essere presenti fotofobia o fonofobia.


    Criteri diagnostici:

    A. Almeno 10 episodi che si verifichino in media <1 giorno al mese (<12 giorni all’anno) e che soddisfino i criteri B-D

    B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni


    C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:

    1. localizzazione bilaterale
    2. qualità gravativo-costrittiva (non pulsante)
    3. intensità lieve o media
    4. non è aggravata dall’attività fisica di routine, come camminare o salire le scale


    D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:

    1. assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia)
    2. può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe

    E. Non attribuita ad altra condizione o patologia
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    2.1.1. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica associata a dolorabilità dei muscoli pericranici


    Criteri diagnostici:

    A. Episodi di cefalea che soddisfino i criteri A-E per 2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica
    B. Aumentata dolorabilità dei muscoli pericranici alla palpazione manuale

    Commento:

    L’aumentata dolorabilità dei muscoli pericranici valutata mediante palpazione manuale costituisce il reperto anomalo più significativo nei pazienti con cefalea di tipo tensivo.

    La dolorabilità aumenta parallelamente all’intensità e alla frequenza della cefalea ed è ulteriormente incrementata durante la fase algica. Il valore diagnostico dell’elettromiografi a e dell’algometria a pressione è limitato e pertanto tali modalità di rileva- zione sono state omesse nella seconda edizione.

    La dolorabilità dei muscoli pericranici si valuta facilmente con la palpazione manuale, mediante una decisa pressione (preferibilmente con l’aiuto di un palpometro) e piccoli movimenti rotatori compiuti con il secondo e terzo dito sui muscoli frontale, temporale, massetere, pterigoideo, sternocleidomastoide o, splenio e trapezio.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    I punteggi di dolorabilità locale (da 0 a 3) ottenuti su ciascun muscolo possono essere sommati, in modo da calcolare un valore di dolorabilità totale per ciascun soggetto

    . È stato dimostrato che, utilizzando uno strumento sensibile alla pressione che consenta la palpazione a pressione controllata, questo esame clinico diventa maggiormente affidabile e riproducibile.

    Tuttavia, tale equipaggiamento non è comunemente disponibile negli studi medici ed è pertanto consigliabile che i medici effettuino la semplice palpazione manuale come esame clinico tradizionale.

    La palpazione è una guida utile per formulare una strategia di trattamento; essa inoltre aggiunge valore e credibilità alle spiegazioni fornite al paziente.
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    2.1.2. Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici


    Criteri diagnostici:

    A. Episodi di cefalea che soddisfino i criteri A-E per 2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica

    B. Nessun aumento di dolorabilità dei muscoli pericranici

    Commento:

    L’aumentata dolorabilità dei muscoli pericranici valutata mediante palpazione manuale costituisce il reperto anomalo più significativo nei pazienti con cefalea di tipo tensivo. La dolorabilità aumenta parallelamente all’intensità e alla frequenza della cefalea ed è ulteriormente incrementata durante la fase algica.

    Il valore diagnostico dell’elettromiografi a e dell’algometria a pressione è limitato e pertanto tali modalità di rileva- zione sono state omesse nella seconda edizione. La dolorabilità dei muscoli pericranici si valuta facilmente con la palpazione manuale, mediante una decisa pressione (preferibilmente con l’aiuto di un palpometro) e piccoli movimenti rotatori compiuti con il secondo e terzo dito sui muscoli frontale, temporale, massetere, pterigoideo, sternocleidomastoide o, splenio e trapezio.

    I punteggi di dolorabilità locale (da 0 a 3) ottenuti su ciascun muscolo possono essere sommati, in modo da calcolare un valore di dolorabilità totale per ciascun soggetto.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    È stato dimostrato che, utilizzando uno strumento sensibile alla pressione che consenta la palpazione a pressione controllata, questo esame clinico diventa maggiormente affidabile e riproducibile.

    Tuttavia, tale equipaggiamento non è comunemente disponibile negli studi medici ed è pertanto consigliabile che i medici effettuino la semplice palpazione manuale come esame clinico tradizionale.

    La palpazione è una guida utile per formulare una strategia di trattamento; essa inoltre aggiunge valore e credibilità alle spiegazioni fornite al paziente.
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    re: Classificazione delle Cefalee - Parte prima- Cefalee primarie

    2.2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente


    Frequenti episodi di cefalea di durata variabile da minuti a giorni. Il dolore è tipicamente bilaterale, di qualità gravativo-costrittiva, di intensità da lieve a media e non risulta aggravato dall’attività fisica di routine. La nausea è assente, ma possono essere presenti fotofobia o fonofobia.


    Criteri diagnostici:

    A. Almeno 10 episodi che si verifichino ≥1, ma <15 giorni al mese per almeno 3 mesi (≥12 e <180 giorni all’anno) e che soddisfino i criteri B-D

    B. La cefalea ha una durata compresa fra 30 minuti e 7 giorni


    C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:

    1. localizzazione bilaterale
    2. qualità gravativo-costrittiva (non pulsante)
    3. intensità lieve o media
    4. non è aggravata dall’attività fisica di routine, come camminare o salire le scale


    D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:

    1. assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia)
    2. può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe

    5. Non attribuita ad altra condizione o patologia
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