Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondarie

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11.8 Cefalea attribuita ad altri disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche [codificare secondo l’eziologia specifica]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea associata o meno a dolore in una o più regioni della faccia che soddisfi i criteri C e D

B. Segni di disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o cervicali diverse da quelle elencate nei paragrafi precedenti

C. La cefalea si manifesta in stretta relazione temporale o comunque esistono altre evidenze a favore di una relazione causale con un disturbo di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o cervicali

D. La cefalea si risolve entro 3 mesi dal trattamento efficace del disturbo

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12 CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO

Commento generale

Primaria, secondaria o entrambe?

Quando una nuova cefalea compare per la prima volta in stretta relazione temporale con un disturbo psichiatrico, viene codificata come cefalea secondaria attribuita al disturbo, anche se ha le caratteristiche dell’emicrania, della cefalea di tipo tensivo o della cefalea a grappolo.

Quando una cefalea primaria preesistente peggiora in stretta relazione temporale con un disturbo psichiatrico, vi sono due possibilità diagnostiche, a seconda del giudizio clinico: porre la sola diagnosi di cefalea primaria preesistente oppure effettuare la doppia diagnosi di cefalea primaria e di forma attribuita al disturbo psichiatrico.

Gli elementi a favore della seconda opzione sono: una relazione temporale molto stretta con il disturbo psichiatrico, un marcato peggioramento della cefalea preesistente, un ottimo livello di evidenza che il disturbo psichiatrico possa aggravare la cefalea primaria e, da ultimo, il miglioramento o la scomparsa della cefalea dopo la remissione del disturbo psichiatrico.


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Certa, probabile or cronica?

Una diagnosi di Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico solitamente diviene certa solo quando questa si risolva o migliori significativamente dopo un trattamento efficace o la remissione spontanea del disturbo psichiatrico.

Se questo disturbo non può essere trattato efficacemente, non si risolve spontaneamente o non è trascorso un tempo sufficiente perché ciò accada, di solito viene formulata una diagnosi di Cefalea probabilmente attribuita a disturbo psichiatrico.

Una cefalea cronica attribuita a un disturbo psichiatrico e che persista dopo la sua risoluzione non è stata ancora descritta.


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Introduzione

In generale, le evidenze a sostegno di cause psichiatriche della cefalea sono molto limitate. Pertanto, le sole categorie diagnostiche incluse in questa classificazione sono quei rari casi in cui una cefalea si presenta nel contesto di una condizione psichiatrica che è conosciuta manifestarsi sintomaticamente con la cefalea (per es., un paziente che riferisce cefalea associata con il delirio che una placca metallica gli sia stata a sua insaputa inserita nella testa, o la cefalea come manifestazione del disturbo di somatizzazione).

La grande maggioranza delle cefalee che si presentano in associazione con disturbi psichiatrici non è correlata causalmente con questi, ma rappresenta piuttosto una comorbidità (probabilmente il riflesso di un comune substrato biologico).

La cefalea è stata riferita in comorbidità con numerosi disturbi psichiatrici, inclusi il disturbo depressivo maggiore, il disturbo distimico, il disturbo di panico, il disturbo d’ansia generalizzato, i disturbi somatoformi e i disturbi dell’adattamento. In questi casi dovrebbero essere formulate sia la diagnosi di cefalea primaria che la diagnosi del disturbo psichiatrico coesistente.



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Tuttavia, l’esperienza clinica suggerisce che, in taluni casi, la cefalea che insorge esclusivamente nel corso di alcuni comuni disturbi psichiatrici quali il disturbo depressivo maggiore, il disturbo di panico, il disturbo d’ansia generalizzato e il disturbo somatoforme indifferenziato possa essere più correttamente considerata come attribuita a questi disturbi.

Per incoraggiare ulteriori ricerche in quest’area i criteri per le cefalee attribuite a questi disturbi psichiatrici sono stati inclusi nell’Appendice.
Una diagnosi di cefalea dovrebbe innalzare il grado di sospetto del clinico per un disturbo depressivo maggiore, un disturbo di panico e un disturbo d’ansia generalizzato e viceversa.

Inoltre, evidenze suggeriscono che la presenza di un disturbo psichiatrico in comorbidità tende a peggiorare il decorso dell’emicrania e/o della cefalea di tipo tensivo, aumentandone la frequenza e la gravità e rendendola meno responsiva al trattamento.

Pertanto, l’identificazione e il trattamento di ogni condizione psichiatrica coesistente diventano fondamentali per un’adeguata gestione della cefalea



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Nei bambini e negli adolescenti, i disturbi cefalalgici primari (emicrania, cefalea di tipo tensivo episodica e, a maggior ragione, quella cronica) sono spesso coesistenti con un disturbo psichiatrico.

Un disturbo del sonno, un disturbo d’ansia da separazione, una fobia scolare, disturbi dell’adattamento e altri disturbi comunemente diagnosticati per la prima volta nell’infanzia, nella preadolescenza o nell’adolescenza (in particolare il disturbo da deficit di attenzione/ iperattività, il disturbo della condotta, i disturbi dell’apprendimento, l’enuresi, l’encopresi, i tic) dovrebbero essere attentamente ricercati e trattati, se individuati, considerando il loro peso negativo nella disabilità e nella prognosi della cefalea pediatrica.

Per capire se una cefalea debba essere attribuita a un disturbo psichiatrico, è chiaramente importante determinare, in primo luogo, se il disturbo psichiatrico sia o meno presente insieme alla cefalea.

La soluzione ottimale sarebbe quella di condurre una valutazione psichiatrica, mentre il requisito minimo è rappresentato da un’indagine volta a svelare i sintomi psichiatrici che comunemente si presentano in comorbidità con la cefalea, quali l’ansia generalizzata, gli attacchi di panico e la depressione.

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12.1 Cefalea attribuita a disturbo da somatizzazione [F45.0]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche note, che soddisfi il criterio C


B Presenza di un disturbo da somatizzazione che soddisfi i criteri del DSM-IV:

1. storia di molteplici disturbi fisici esorditi prima dei 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di alcuni anni e conducono alla ricerca di un trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti

2. almeno quattro sintomi dolorosi, due sintomi gas****ntestinali non dolorosi, un sintomo della sfera sessuale o riproduttiva e un sintomo pseudoneurologico

3. dopo appropriate indagini, ciascuno di questi sintomi non risulta essere completamente spiegato da una condizione medica generale conosciuta o dagli effetti diretti di una sostanza o di un farmaco; oppure, se esiste una condizione medica correlata, i disturbi o le menomazioni sono superiori rispetto a quanto atteso in base all’anamnesi, all’esame clinico o ai risultati di laboratorio

C. La cefalea non è attribuita ad altra causa


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Commento:

Il disturbo di somatizzazione, come definito nel DSMIV, è un disturbo polisintomatico caratterizzato da dolori ricorrenti multipli e da sintomi gas****ntestinali, pseudoneurologici e a carico della sfera sessuale che si presentano per un periodo di anni con insorgenza prima dei 30 anni.

Questi sintomi sono considerati, per definizione, somatoformi: cioè sono lamentele di sintomi fisici indicativi di, ma non pienamente spiegati da, una condizione medica o dal(i) diretto(i) effetto(i) di una sostanza.

Negli Stati Uniti il disturbo si ritrova in modo predominante nelle donne, nelle quali il rischio nel corso della vita è stimato pari al 2%, con un rapporto femmine/maschi approssimativamente di 10:1. In altre culture questo rapporto non è così alto (per es., tra i greci e tra i portoricani).




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Va notato che il corteo sintomatologico richiesto dal DSM-IV è piuttosto ampio: nel corso della vita il paziente deve aver presentato un minimo di 8 sintomi somatoformi, ciascuno dei quali così grave da indurre alla richiesta di trattamento medico o all’assunzione di medicinali (prescritti dal medico o da banco) o da compromettere il funzionamento della persona (per es., causando perdita di giorni di lavoro).

Il DSM-IV ha fissato una soglia elevata per ridurre i falsi positivi, più in particolare la possibilità che i sintomi “non spiegati” siano di fatto parte di una condizione medica complessa e non ancora diagnosticata, con presentazione sintomatologica variabile come la sclerosi multipla o il lupus eritematoso sistemico.

I disturbi somatoformi con meno di 8 sintomi sono diagnosticati nel DSM-IV come Disturbo somatoforme indifferenziato. Stante la difficoltà e l’incertezza associate con questa diagnosi, A12.6 Cefalea attribuita a disturbo somatoforme indifferenziato è inclusa solo nell’Appendice.


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Per verificare che la cefalea sia parte della presentazione del disturbo da somatizzazione è importante chiedersi se il paziente abbia una storia di disturbi somatici multipli, poiché in un determinato momento il paziente potrebbe essere focalizzato su un particolare disturbo.

Si consideri il seguente caso (da Yutzy, 2003):

Una donna di 35 anni lamentava una cefalea gravissima, “come un coltello piantato da dietro la testa fino agli occhi” e altri episodi cefalalgici virtualmente quotidiani. Dopo che indagini mediche e neurologiche non erano riuscite a indicare alcuna eziologia specifica per la cefalea, si è rivelata illuminante la raccolta dei sintomi pregressi.

La paziente riferiva infatti anche una storia di altri dolori, incluso quello addominale che era associato talvolta a nausea e vomito, periodi di stipsi seguiti da diarrea che avevano richiesto indagini diagnostiche per eventuali affezioni della colecisti o per ulcera peptica senza risultati significativi, nonché dolore “in tutte le mie articolazioni”, ma in particolare a carico delle ginocchia e della schiena che, secondo la paziente, avrebbero condotto a una diagnosi di artrite degenerativa all’età di 27 anni, in assenza di deformità di rilievo nel corso degli anni.


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La signora aveva presentato problemi mestruali sin dal menarca, caratterizzati da dolore che la costringeva a letto e flussi eccessivi con “grossi coaguli bluastri”, che si erano risolti solo in seguito a isterectomia due anni prima, all’età di 33 anni.

Madre di quattro figli, riferiva una lunga storia di problematiche sessuali, inclusa una dispareunia (dolore durante il rapporto). Nel corso della sua vita sessuale aveva raggiunto raramente l’orgasmo e “per anni” non ne aveva ricavato alcun piacere.

Le era stata inoltre diagnosticata la presenza di “utero retroverso”. Riferiva episodi di vista annebbiata con “macchie” davanti agli occhi, che la costringevano a interrompere il lavoro, e altri episodi durante i quali non riusciva a sentire nulla, “come se qualcuno mi mettesse le mani sulle orecchie”.

Riferiva inoltre periodi di tremore incontrollabile e la sensazione di perdere il controllo del proprio corpo, ragion per cui fu sottoposta a indagine epilettologica.

Riferiva che, talvolta, aveva avuto paura di avere qualche malattia medica grave, ma “con tutti gli accertamenti cui mi sono sottoposta fino a oggi, sono sicura che avrebbero trovato qualcosa”.



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Come è risultato evidente dopo una anamnesi medica completa, la cefalea era parte di una sindrome ben più ampia.

Questa donna aveva avuto molteplici disturbi fisici con insorgenza prima dei 30 anni che non avevano avuto una spiegazione medica adeguata, erano sufficientemente gravi da indurla a sollecitare l’attenzione medica e interessavano una varietà di organi e apparati da soddisfare i criteri del DSM-IV per il Disturbo da somatizzazione (cioè, almeno quattro sintomi dolorosi [cefalea, dolore addominale, dolore alla schiena e dolore alle ginocchia], almeno due sintomi gas****ntestinali non dolorosi [nausea, vomito, diarrea e stipsi], almeno un sintomo della sfera sessuale o riproduttiva [dispareunia, flusso mestruale eccessivo, perdita del piacere sessuale] e almeno un sintomo pseudoneurologico [udito ovattato, tremori incontrollabili, visione offuscata, macchie nel campo visivo]).

Pertanto, la cefalea di questa signora dovrebbe essere correttamente diagnosticata come 12.1 Cefalea attribuita a disturbo da somatizzazione.

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12.2 Cefalea attribuita a disturbo psicotico [codificare secondo l’eziologia specifica]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche note, che soddisfi i criteri C-E

B. Convinzione delirante sulla presenza e/o l’eziologia della cefalea1 che si presenta nel contesto di un disturbo delirante, di schizofrenia, di un episodio depressivo maggiore con caratteristiche psicotiche, di un episodio maniacale con caratteristiche psicotiche o di altro disturbo psicotico che soddisfi i criteri del DSM-IV

C. La cefalea si presenta solo nel contesto del delirio

D. La cefalea si risolve con la remissione clinica del delirio

E. La cefalea non è attribuita ad altra causa

Nota:

1. Per esempio, è presente un’erronea convinzione da parte del paziente che la cefalea origini da un tumore cerebrale o da una massa intracranica, condizione che soddisfa i criteri del DSM-IV per il Disturbo delirante, tipo somatico.

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Commento:

I deliri, come definiti nel DSM-IV, sono convinzioni false e immodificabili basate su una inferenza non corretta sulla realtà, che sono mantenute in modo fermo nonostante l’ovvia prova del contrario.

I deliri, come ogni convinzione fortemente radicata, possono riguardare virtualmente ogni cosa. Nella forma 12.2 Cefalea attribuita a disturbo psicotico il delirio coinvolge specificamente la presenza della cefalea.

In alcuni casi, il delirio può coinvolgere una falsa convinzione che sia presente una grave condizione medica (per es., un tumore cerebrale) e che questa sia la causa della cefalea, nonostante ripetute e autorevoli rassicurazioni che tale condizione medica non sussista.

In altri casi, il contenuto del delirio può essere più bizzarro: per esempio un delirio che un trasmettitore sia stato chirurgicamente impiantato nella testa del paziente e che il trasmettitore sia la causa della cefalea.

La cefalea delirante è apparentemente molto rara e non sono disponibili dati empirici su questa condizione.




Fine seconda parte