Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondarie

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5.5.1. Cefalea attribuita a ematoma epidurale [S06.4]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea a esordio acuto priva di note caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Evidenza di ematoma epidurale alle indagini neuroradiologiche

C. Cefalea il cui esordio si colloca in un intervallo di tempo compreso fra pochi minuti fino a 24 ore dopo lo sviluppo dell’ematoma


D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dall’evacuazione dell’ematoma

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dall’evacuazione dell’ematoma

Commento:

L’ematoma epidurale si sviluppa nel giro di ore dopo un trauma cranico che può essere di grado moderato. È sempre associato a segni focali e ad alterazioni dello stato di coscienza. È indispensabile l’intervento chirurgico d’urgenza.

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5.5.2.Cefalea attribuita a ematoma subdurale [S06.5]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea acuta o progressiva priva di note caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Evidenza di ematoma subdurale alle indagini neuroradiologiche

C. Cefalea il cui esordio si colloca in un intervallo di tempo compreso fra 24 e 72 ore dopo lo sviluppo dell’ematoma


D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dall’evacuazione dell’ematoma

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dall’evacuazione dell’ematoma

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Commento:

Differenti tipi di ematoma subdurale possono essere distinti in relazione al rispettivo profilo temporale. Negli ematomi acuti e subacuti, che sono, appunto, usualmente post-traumatici, la cefalea è frequente (11-53% dei casi), ma comunemente in secondo piano rispetto ai segni focali e ai disturbi di coscienza e vigilanza.

Negli ematomi subdurali di tipo cronico, la cefalea è ancora più frequente (fino all’81% dei casi) e, per quanto di intensità media, può rappresentare il sintomo principale.

La diagnosi può essere difficile in quanto l’evento traumatico causale è spesso di scarso rilievo e può essere stato dimenticato dal paziente. L’ematoma subdurale cronico dovrebbe essere sempre considerato nel paziente anziano con cefalea ingravescente, in particolare se vi è una qualche alterazione del funzionamento mentale e/o se vi sono segni focali.

Gli ematomi subdurali bilaterali possono presentarsi come complicanza di un quadro di ipotensione liquorale e le cefalee ad essi correlate vanno codificate in tale gruppo. Di norma, in questi casi, la cefalea è inizialmente posturale e può sia rimanere tale sia divenire continua.

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5.6. Cefalea attribuita ad altri traumatismi cranici e/o cervicali (S06)

5.6.1. Cefalea acuta attribuita ad altri traumatismi cranici e/o cervicali [S06]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Evidenza di trauma del capo e/o del collo di tipo diverso da quelli descritti in precedenza

C. Cefalea con esordio in stretta relazione temporale con (e/o esiste altra evidenza per stabilire una relazione di causa con) il trauma cranico e/o del collo

D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dal trauma del capo e/o del collo

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma del capo e/o del collo

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5.6.2. Cefalea cronica attribuita ad altri traumatismi cranici e/o cervicali [S06]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Evidenza di trauma del capo e/o del collo di tipo diverso da quelli descritti in precedenza

C. Cefalea con esordio in stretta relazione temporale con (e/o esiste altra evidenza per stabilire una relazione di causa con) il trauma cranico e/o del collo

D. La cefalea persiste per più di 3 mesi dopo il trauma del capo e/o del collo

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5.7. Cegalea post craniotomia

5.7.1. Cefalea acuta post-craniotomia

Criteri diagnostici:

A. Cefalea di intensità variabile, massimale nell’area della craniotomia, che soddisfi i criteri C e D

B. Craniotomia effettuata per ragioni diverse dal trauma cranico

C. La cefalea esordisce entro 7 giorni dalla craniotomia

D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dalla craniotomia

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dalla craniotomia

Nota:

1. Se la craniotomia è stata eseguita per complicanze successive al trauma cranico, codificare la cefalea come 5.1.1 Cefalea post-traumatica acuta da trauma cranico moderato o severo

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5.7.2. Cefalea cronica post-craniotomia

Criteri diagnostici:

A. Cefalea di intensità variabile, massimale nell’area della craniotomia, che soddisfi i criteri C e D

B. Craniotomia effettuata per ragioni diverse dal trauma cranico

C. La cefalea esordisce entro 7 giorni dalla craniotomia

D. La cefalea persiste per più di 3 mesi dopo craniotomia

Nota:

1. Se la craniotomia è stata eseguita per complicanze successive al trauma cranico, codificare la cefalea come 5.2.1 Cefalea post-traumatica cronica da trauma cranico moderato o severo

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Commento:

Una cefalea può manifestarsi nell’immediata fase post-operatoria in oltre l’80% dei pazienti sottoposti a craniotomia, con risoluzione spontanea nella maggioranza dei casi entro 7 giorni.

Solo meno di un quarto dei casi sviluppa una cefalea di tipo persistente (durata >3 mesi) in relazione con la procedura chirurgica. Gli interventi sulla fossa posteriore, in particolare le craniotomie suboccipitali effettuate per il trattamento del neurinoma dell’acustico, sono più facilmente associate a cefalea post-craniotomia.

La patogenesi della cefalea cronica post-craniotomia è incerta e può comprendere reazione flogistica della meninge, entrapment nervoso, aderenze fra tessuto muscolare e dura, altri meccanismi.

Alcune modifiche alle procedure chirurgiche, inclusa la cranioplastica con riposizionamento dell’opercolo autologo o eterologo, possono portare a una riduzione dell’incidenza della cefalea post-craniotomia mediante la prevenzione delle aderenze fra tessuto muscolare e miofasciale e la sottostante dura.

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6.CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBI VASCOLARI CRANICI O CERVICALI

Cefalea primaria, secondaria o entrambe?

Quando una nuova cefalea si verifica per la prima volta in stretta relazione temporale con un disturbo vascolare, è codificata come una cefalea secondaria attribuita al disturbo vascolare. Questo vale anche se la cefalea ha le caratteristiche dell'emicrania, della cefalea di tipo tensivo o della cefalea a grappolo.

Quando una cefalea primaria preesistente peggiora in stretta relazione temporale con un disturbo vascolare, ci sono due possibilità diagnostiche, a seconda del giudizio clinico: porre la sola diagnosi di cefalea primaria preesistente, oppure effettuare la doppia diagnosi di cefalea primaria e di forma attribuita a un disturbo vascolare.

Gli elementi a favore della seconda opzione sono: una relazione temporale molto stretta con il disturbo vascolare, un marcato peggioramento della cefalea primaria preesistente, ottimo livello di evidenza che il disturbo possa aggravare la cefalea primaria e, infine, il miglioramento della cefalea dopo la fase acuta del disturbo vascolare.

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Certa, probabile o cronica?

Una diagnosi di Cefalea attribuita a disturbo vascolare diviene usualmente certa solo quando la cefalea si risolve o migliora considerevolmente entro un tempo specificato dopo l'esordio o dopo la fase acuta del disturbo. Negli altri casi, o prima che sia trascorso l'intervallo di tempo definito, si pone usualmente diagnosi di Cefalea probabilmente attribuita a disturbo vascolare.

L'alternativa, quando la cefalea non si risolve o non migliora considerevolmente dopo 3 mesi, è una diagnosi di A6.8 Cefalea cronica post-disturbo vascolare. Questa è descritta solo in Appendice, poiché cefalee di questo tipo sono state scarsamente documentate ed è necessario indagare per definire criteri causali migliori.

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Introduzione

La diagnosi di cefalea e del nesso causale è facile nella maggior parte delle condizioni vascolari sottoriportate in quanto la cefalea può presentarsi acutamente e con segni neurologici e risolversi spesso con rapidità. La stretta relazione temporale tra la cefalea e i segni neurologici è pertanto cruciale per stabilire la causalità.

In molte di queste condizioni, come nell'ictus ischemico o emorragico, la cefalea è meno importante dei segni focali e/o dei disturbi dello stato di coscienza. In altre, come nell'emorragia subaracnoi- dea, la cefalea è generalmente il sintomo preminente.

In diverse altre condizioni che possono indurre sia cefalea sia ictus, come le dissecazioni, la trombosi venosa cerebrale, l'arterite a cellule giganti e la angioite del sistema nervoso centrale, la cefalea è spesso un sintomo precoce di allarme.

È pertanto fondamentale riconoscere l'associazione della cefalea con questi disturbi per poter diagnosticare correttamente la patologia vascolare sottostante e iniziare l'idoneo trattamento il più precocemente possibile per poter prevenire conseguenze neurologiche potenzialmente devastanti.

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Tutte queste condizioni possono verificarsi in pazienti che hanno già lamentato una cefalea primaria di qualsiasi tipo.

Un dettaglio che indirizza verso una condizione vascolare sottostante è rappresentato dall'esordio, generalmente improvviso, di una nuova cefalea, sino a quel momento sconosciuta al paziente. Quando ciò si verifica, le condizioni vascolari dovrebbero essere urgentemente indagate.

Per tutti i disturbi vascolari qui riportati, i criteri diagnostici includono quando possibile:

A. Cefalea con una (o più) delle caratteristiche stabilite (se ve ne sono di conosciute) che soddisfi i criteri C e D


B. Criteri diagnostici maggiori del disturbo vascolare

C. Relazione temporale dell'associazione e/o altra evidenza di causalità con il disturbo vascolare

D. Miglioramento o remissione della cefalea entro un periodo di tempo definito1 dopo l'esordio o dopo la remissione del disturbo vascolare o dopo la sua fase acuta

Nota:

1. Per la cefalea attribuita ad alcuni disturbi vascolari, il criterio D non è indicato, poiché non ci sono dati sufficienti per indicare un qualsivoglia limite di tempo per il miglioramento o la scomparsa della cefalea.

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6.1. Cefalea attribuita a ictus ischemico ( infarto cerebrale ) 163

6.1.1. Cefalea attribuita a ictus ischemico (infarto cerebrale) [I63]

Criteri diagnostici:

A. Qualunque nuova cefalea acuta che soddisfi il criterio C

B. Segni neurologici e/o evidenza alle indagini neuroradiologiche di un ictus ischemico recente

C. La cefalea insorge simultaneamente o in relazione temporale molto stretta con i segni o altre evidenze di ictus ischemico


Commento:

La cefalea dell'ictus ischemico è accompagnata da segni neurologici focali e/o alterazioni dello stato di coscienza che usualmente permettono una facile differenziazione dalle cefalee primarie. È usualmente di intensità media e non ha caratteristiche specifiche.

La cefalea accompagna l'ictus ischemico nel 17- 34% dei casi; è più frequente negli ictus in territorio vertebro-basilare che in territorio carotideo.

È di scarso valore pratico per stabilire l'eziologia dell'ictus, salvo la considerazione che la cefalea è molto raramente associata con infarti lacunari ed estremamente comune nella dissecazione arteriosa.

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6.1.2. Cefalea attribuita ad attacco ischemico transitorio (transient ischaemic attack, TIA) [G45]

Criteri diagnostici:

A. Qualunque nuova cefalea acuta che soddisfi i criteri C e D

B. Deficit neurologico focale di origine ischemica di durata <24 ore

C. La cefalea si manifesta simultaneamente all'esordio del deficit focale

D. La cefalea si risolve entro 24 ore

Commento:

Anche se più comune nel TIA in territorio vertebrobasilare che carotideo, la cefalea è molto raramente un sintomo preminente di TIA. La diagnosi differenziale tra TIA associato a cefalea e attacco di emicrania con aura può essere particolarmente difficile.

La modalità di esordio è cruciale: il deficit focale è tipicamente improvviso nel TIA e più frequentemente progressivo nell'aura emicranica. Inoltre, i fenomeni positivi (per es., scotomi scintillanti) sono molto più comuni nell'aura emicranica che nel TIA, mentre i fenomeni negativi sono più frequenti nel TIA.