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Discussione: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondarie

  1. Registrato da
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea presente per ≥15 giorni al mese e che soddisfi i criteri C e D

    B. Uso eccessivo regolare da >3 mesi di uno o più farmaci che possono essere assunti per la terapia acuta e/o sintomatica della cefalea

    C. La cefalea si è manifestata o è peggiorata nettamente durante l’overuse del(i) farmaco(i)

    D. La cefalea si risolve o ritorna al quadro sintomatologico iniziale entro 2 mesi dalla sospensione del farmaco utilizzato in maniera eccessiva


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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    Note:

    1. La cefalea associata a uso eccessivo di analgesici è variabile e presenta spesso un andamento peculiare in cui tipicamente si assiste al passaggio nell’arco della stessa giornata da una cefalea con caratteristiche simil emicraniche a una forma di tipo tensivo.

    2. L’uso eccessivo viene definito in termini di durata e di giorni di trattamento per settimana. Ciò che risulta essere cruciale è che il trattamento si manifesti in maniera frequente e regolare (per es., in più di due giorni alla settimana).

    Il comportamento osservato in alcuni soggetti che assumono uno o più farmaci in maniera continuativa per periodi limitati, ma che poi trascorrono lunghe pause senza ricorrere ad alcun sintomatico, si associa meno frequentemente con la comparsa di cefalea da uso eccessivo di farmaci e non soddisfa il criterio B.

    3. La cefalea da uso eccessivo di farmaci può manifestarsi in soggetti predisposti qualora assumano farmaci sintomatici per la cefalea, ma per altre indicazioni.



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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    Commento:

    La cefalea da uso eccessivo di analgesici costituisce il risultato dell’interazione fra un agente terapeutico utilizzato in maniera esagerata e un paziente suscettibile, il cui migliore esempio è fornito dalla cefalea indotta dall’uso eccessivo di un sintomatico nel soggetto predisposto alla cefalea.

    L’uso eccessivo di farmaci sintomatici per l’emicrania e/o di analgesici è di gran lunga la causa più comune di una cefalea simil emicranica o di un quadro misto caratterizzato da cefalea con caratteristiche emicraniche e di tipo tensivo che si presenta almeno 15 giorni al mese.

    La cefalea di tipo tensivo cronico si associa con minor frequenza all’uso eccessivo di farmaci, tuttavia è osservazione frequente, quanto meno nei soggetti che vengono visitati nei centri cefalee, che una forma di cefalea di tipo tensivo episodica si trasformi in cronica attraverso l’uso eccessivo di farmaci.

    Soggetti con una cefalea primaria preesistente che sviluppano un nuovo tipo di cefalea o la cui emicrania o cefalea di tipo tensivo è marcatamente peggiorata durante l’uso eccessivo di farmaci, dovrebbero ricevere sia la diagnosi della cefalea preesistente che quella di 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci.

    La diagnosi di cefalea da uso eccessivo di farmaci è molto importante dal punto di vista clinico, perché i soggetti affetti raramente rispondono alla terapia di profilassi se l’uso eccessivo di farmaci sintomatici non viene interrotto.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.2.1 Cefalea da uso eccessivo di ergotamina [Y52.5]


    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri A, C e D per 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    B. Assunzione regolare di ergotamina per ≥10 giorni al mese da >3 mesi

    Commento:

    La biodisponibilità degli ergotaminici è talmente variabile da rendere impossibile la definizione di una dose minima.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.2.2 Cefalea da uso eccessivo di triptani



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri A, C e D per 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    B. Assunzione regolare di (qualsiasi formulazione di) triptani per ≥10 giorni al mese da >3 mesi

    Commento:

    L’uso eccessivo di triptani può indurre un aumento della frequenza degli attacchi emicranici fino a configurare il quadro di un’emicrania cronica.

    Dati scientifici suggeriscono che questo fenomeno si realizzi più rapidamente con i triptani rispetto agli ergotaminici.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.2.3 Cefalea da uso eccessivo di analgesici [F55.2]



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri A, C e D per 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    B. Assunzione regolare di analgesici comuni per ≥15 giorni al mese1 da >3 mesi

    Nota:

    1. La scelta del limite di ≥15 giorni al mese, invece di 10, è stata basata sull’opinione di esperti piuttosto che su evidenze formali.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.2.4 Cefalea da uso eccessivo di oppioidi [F11.2]



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri A, C e D per 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    B. Assunzione regolare di oppioidi per ≥10 giorni al mese da >3 mesi

    Commento:

    Studi prospettici indicano che i soggetti che usano oppioidi in maniera eccessiva presentano una maggiore frequenza di ricaduta nell’overuse dopo il trattamento di sospensione/svezzamento.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.2.5 Cefalea da uso eccessivo di prodotti di combinazione di analgesici [F55.2]



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri A, C e D per 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    B. Assunzione regolare di prodotti di combinazione di analgesici1 per ≥10 giorni al mese da >3 mesi

    Nota:

    1. Le combinazioni tipicamente implicate riguardano l’associazione dei comuni analgesici con oppioidi, butalbital e/o caffeina.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.2.6 Cefalea da uso eccessivo di farmaci sintomatici in combinazione [codificare secondo la sostanza specificata]



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri A, C e D per 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    B. Assunzione regolare di qualsiasi combinazione di ergotamina, triptani, analgesici o oppioidi per ≥10 giorni al mese da >3 mesi, in assenza di uso eccessivo per le singole classi1

    Nota:

    1. La diagnosi dei sottotipi 8.2.1-8.2.5 dovrebbe essere posta quando il criterio B venga soddisfatto per ciascuna, o più di una, delle singole classi di farmaci
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.2.7 Cefalea da uso eccessivo di altri farmaci [codificare secondo la sostanza specificata]



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri A, C e D per 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    B. Uso eccessivo regolare1 da >3 mesi di un farmaco diverso da quelli elencati sopra

    Nota:

    1. La definizione di uso eccessivo in termini di giorni di trattamento per mese probabilmente varia in base alla natura del farmaco.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.2.8 Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci [codificare secondo la sostanza specifica]



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea che soddisfi i criteri A e C per 8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

    B. Uso eccessivo di farmaci che soddisfi il criterio B per qualsiasi dei sottotipi 8.2.1-8.2.7


    C Una delle seguenti condizioni:

    1. il farmaco usato in maniera eccessiva non è ancora stato interrotto
    2. il farmaco usato in maniera eccessiva è stato interrotto entro i due mesi precedenti, ma la cefalea non è ancora scomparsa o ritornata al quadro sintomatologico iniziale



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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    Commento:

    I sottotipi codificabili come 8.2.8 Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci sono: 8.2.8.1 Probabile cefalea da uso eccessivo di ergotamina, 8.2.8.2 Probabile cefalea da uso eccessivo di triptani, 8.2.8.3 Probabile cefalea da uso eccessivo di analgesici, 8.2.8.4 Probabile cefalea da uso eccessivo di oppioidi, 8.2.8.5 Probabile cefalea da uso eccessivo di prodotti di combinazione di analgesici, 8.2.8.6 Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci sintomatici in combinazione e 8.2.8.7 Probabile cefalea da uso eccessivo di altri farmaci.

    Molti soggetti che soddisfano appieno i criteri per 8.2.8 Probabile cefalea da uso eccessivo di farmaci rientrano anche nei criteri per 1.6.5 Probabile emicrania cronica e per 2.4.3 Probabile cefalea di tipo tensivo cronica.

    Tali individui dovrebbero ricevere entrambe le diagnosi fino a quando la relazione causale non sia stata definita in seguito alla sospensione dell’uso eccessivo di farmaci.

    I soggetti con la diagnosi 1.6.5 Probabile emicrania cronica dovrebbero ricevere la diagnosi anche del sottotipo di emicrania presente all’esordio (solitamente 1.1 Emicrania senza aura).
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.3 Cefalea come evento avverso attribuito all'uso cronico di farmaci



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea presente per > 15 giorni al mese e che soddisfi i criteri C e D

    B. Uso cronico di un farmaco1 per qualsiasi indicazione terapeutica

    C. La cefalea si sviluppa durante l’uso del farmaco

    D. La cefalea si risolve dopo la sospensione del farmaco

    Note:

    1. La definizione della dose e della durata varia in funzione del farmaco utilizzato.

    2. Il tempo di risoluzione varia in funzione del farmaco, ma può essere di mesi.

    Commento:

    La cefalea può essere dovuta a un effetto farmacologico diretto, come la vasocostrizione che determina l’ipertensione maligna e la cefalea, o a un effetto secondario, come l’ipertensione endocranica indotta dal farmaco.

    Quest’ultima è una complicanza riconosciuta dell’uso prolungato di steroidi anabolizzanti, amiodarone, carbonato di litio, acido nalidissico, terapia sostitutiva con ormoni tiroidei, tetraciclina o minociclina.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.3.1 Cefalea indotta da terapia ormonale esogena [Y42.4]


    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea o emicrania che soddisfi i criteri C e D

    B. Uso regolare di ormoni esogeni

    C. La cefalea o l’emicrania compare o peggiora notevolmente entro i 3 mesi successivi all’inizio dell’assunzione della terapia ormonale

    D. La cefalea o l’emicrania si risolve o ritorna al quadro sintomatologico iniziale entro 3 mesi dalla completa sospensione degli ormoni esogeni

    Commento:

    L’uso regolare degli ormoni esogeni, tipicamente a fini contraccettivi o come terapia sostitutiva, può essere associato con l’aumento di frequenza o con la comparsa di cefalea o emicrania.

    Quando una donna presenti anche cefalea o emicrania associata con la sospensione dell’uso di estrogeni esogeni, dovrebbero essere utilizzati entrambi i codici 8.3.1 Cefalea indotta da terapia ormonale esogena e 8.4.3 Cefalea da sospensione di estrogeni.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.4. Cefalea attribuita a sospensione di sostanze


    8.4.1. Cefalea da sospensione di caffeina [F15.3]



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea bilaterale e/o pulsante che soddisfi i criteri C e D

    B. Interruzione brusca o diminuzione di un consumo ≥200 mg/die di caffeina che si protrae da ≥2 settimane

    C. La cefalea si sviluppa entro 24 ore dall’ultima assunzione di caffeina e si attenua entro 1 ora dall’assunzione di 100 mg di caffeina

    D. La cefalea si risolve entro 7 giorni dalla sospensione totale della caffeina
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.4.2 Cefalea da sospensione di oppioidi [F11.3]




    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea bilaterale e/o pulsante che soddisfi i criteri C e D

    B. Interruzione di un’assunzione giornaliera di oppioidi che si protrae da > 3 mesi

    C. La cefalea si sviluppa entro 24 ore dall’ultima assunzione di oppioidi

    D. La cefalea si risolve entro 7 giorni dalla sospensione totale degli oppioidi
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.4.3 Cefalea da sospensione di estrogeni [Y42.4]



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea o emicrania che soddisfi i criteri C e D

    B. Interruzione dell’uso giornaliero di estrogeni esogeni che si protrae da ≥ 3 settimane

    C. La cefalea o l’emicrania si sviluppa entro 5 giorni dall’ultimo uso di estrogeni

    D. La cefalea o l’emicrania si risolve entro 3 giorni

    Commento:

    La sospensione dell’estrogeno dopo la fine di un ciclo di terapia (come durante il periodo di sospensione della pillola o dopo un ciclo di terapia sostitutiva o integrativa con estrogeni) può indurre cefalea e/o emicrania.
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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    8.4.4 Cefalea attribuita a sospensione dell'uso cronico di altre sostanze



    Criteri diagnostici:

    A. Cefalea bilaterale e/o pulsante che soddisfi i criteri C e D

    B. Interruzione dell'assunzione giornaliera di una sostanza non compresa tra quelle descritte nei paragrafi precedenti che si protrae da > 3 mesi

    C. La cefalea compare in stretta relazione temporale con la sospensione della sostanza

    D. La cefalea si risolve entro 3 mesi dalla sospensione

    Commento:

    È stato proposto, ma senza dati sufficienti, che la sospensione delle seguenti sostanze possa causare cefalea: corticosteroidi, antidepressivi triciclici, inibitori selettivi del reuptake della serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), antinfiammatori non steroidei (FANS).
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    9. CEFALEA ATTRIBUITA A INFEZIONE

    Commento generale

    Cefalea primaria, secondaria o entrambe?

    Quando una nuova cefalea insorge in stretta relazione temporale con un’infezione, essa viene codificata come cefalea secondaria attribuita all’infezione.

    Questo vale anche se la cefalea ha le caratteristiche dell’emicrania, della cefalea di tipo tensivo o della cefalea a grappolo. Se una cefalea primaria preesistente peggiora in stretta relazione temporale con un’infezione esistono due possibilità, a seconda del giudizio clinico: porre la sola diagnosi di forma primaria preesistente oppure effettuare la doppia diagnosi di cefalea primaria e della forma attribuita a infezione.

    Gli elementi a favore della seconda opzione sono: la stretta relazione temporale con l’infezione, un marcato peggioramento della cefalea preesistente, un ottimo livello di evidenza che l’infezione possa indurre o peggiorare la cefalea primaria e, infine, il miglioramento o la scomparsa della cefalea con la guarigione dell’infezione.


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    Riferimento: Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondar

    Certa, probobile o cronica?

    Una diagnosi di Cefalea attribuita a infezione, di solito, diviene certa solo quando la cefalea si risolve o migliora notevolmente in seguito a una cura efficace o a una remissione spontanea dell’infezione.

    Se l’infezione non può essere trattata in modo efficace, non si risolve spontaneamente, o quando non vi è stato un tempo sufficiente perché ciò accada, è opportuno porre diagnosi di Cefalea probabilmente attribuita a infezione.

    Questo non vale per la 9.1.1 Cefalea attribuita a meningite batterica; è noto infatti che questa cefalea può diventare cronica. Quando l’infezione causale è trattata in modo efficace o si risolve spontaneamente, ma la cefalea persiste oltre i 3 mesi, la diagnosi varia per diventare 9.4.1 Cefalea cronica post-infettiva attribuita a meningite batterica.

    In altri casi in cui, una volta eliminata l’infezione, la cefalea persiste o non migliora entro 3 mesi, si deve prendere in considerazione la diagnosi di A9.4.2 Cefalea cronica post-infezione non batterica.

    Tale forma è descritta solo nell’Appendice in quanto è scarsamente documentata e sono necessarie ulteriori ricerche per meglio stabilirne i criteri causali.


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