Classificazione delle Cefalee- Parte seconda: Cefalee secondarie

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Commento generale:

Cefalea primaria, secondaria o entrambe?

Quando una cefalea si manifesta per la prima volta in stretta relazione temporale con un evento traumatico documentato, va codificata come forma secondaria correlata al trauma.

Questo vale anche nel caso in cui la cefalea abbia le caratteristiche di una forma emicranica, di tipo tensivo o a grappolo. Nel caso in cui una cefalea primaria preesistente subisca un significativo peggioramento in stretta relazione temporale con il trauma, ci sono due possibilità, a seconda del giudizio clinico: porre la sola diagnosi di cefalea primaria oppure porre la doppia diagnosi di cefalea primaria e di forma attribuita al trauma

. Gli elementi a favore della seconda opzione sono: una relazione temporale molto stretta con l’evento traumatico, un marcato peggioramento della cefalea primaria preesistente, ottimo livello di evidenza che quel particolare tipo di trauma possa effettivamente avere indotto un aggravamento della cefalea primaria e, infine, il miglioramento dei sintomi nella fase di recupero dal trauma.

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Certa, probabile o cronica?

Per molte cefalee secondarie la diagnosi è certa solo quando la cefalea si risolve o migliora considerevolmente in un intervallo di tempo specifico, successivo al trattamento della condizione causale o dopo la remissione spontanea della condizione patologica causa dei sintomi.

In tali casi, questa relazione temporale è parte essenziale della evidenza del rapporto di causa-effetto. Ciò non avviene, generalmente, per i traumi, essendo il nesso di causa stabilito dalla stretta relazione temporale tra i sintomi e l’evento.

È peraltro ben noto che la cefalea post-traumatica spesso persiste nel tempo. Quando ciò avviene, per esempio dopo un trauma cranico, si porrà la diagnosi 5.2 Cefalea post-traumatica cronica. Fino a quando non sia trascorso un tempo sufficiente per il recupero, la diagnosi 5.1 Cefalea post-traumatica acuta si considera come certa se sono soddisfatti i criteri diagnostici.

Lo stesso avviene per il colpo di frusta. Non è prevista l’opzione diagnostica di Cefalea probabilmente attribuita a trauma cranico e/o cervicale.


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Introduzione

La cefalea è un sintomo che si può manifestare successivamente a un traumatismo cranio-encefalico o cervicale. Frequentemente la cefalea che segue un trauma cranico è accompagnata da altri sintomi quali vertigine soggettiva, difficoltà di concentrazione, nervosismo, variazioni della personalità e insonnia. Questo insieme di sintomi è noto con il termine di “sindrome post-traumatica”, nel cui ambito la cefalea è spesso il sintomo più importante.

I quadri clinici di cefalea post-traumatica possono essere molteplici e spesso assimilabili a una forma primaria, più frequentemente di tipo tensivo, in oltre l’80% dei pazienti. In alcuni casi l’evento traumatico può scatenare attacchi tipici di emicrania con o senza aura o, in casi più rari, sindromi simili alla cefalea a grappolo.


È facile stabilire la relazione tra cefalea ed evento traumatico cranico-cervicale quando i sintomi si sviluppano immediatamente o nei primi giorni dopo il trauma. Al contrario, è molto difficile stabilire una relazione nel caso la cefalea si sviluppi settimane o mesi dopo il trauma, in particolare se questa si presenta con un quadro di tipo tensivo che, come noto, ha una elevata prevalenza nella popolazione generale. Cefalee post-traumatiche a esordio tardivo sono state spesso riportate in studi descrittivi e non controllati.

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Esistono poi fattori di rischio noti in grado di determinare una prognosi sfavorevole dopo un traumatismo cranico o colpo di frusta. Le donne hanno un più alto rischio per cefalea post-traumatica e una età più avanzata è, in generale, associata con un recupero meno rapido e spesso incompleto.

Fattori meccanici quali la posizione del capo al momento del trauma (ruotato o inclinato) aumentano il rischio di cefalea dopo l’evento. La relazione tra gravità del trauma e della sindrome post-traumatica non è stata stabilita in modo conclusivo.

Sebbene la questione sia controversa, la maggior parte degli studi concordano sul fatto che la cefalea post-traumatica sia meno frequente nei pazienti con trauma cranico più severo. Tuttavia, il rapporto di causalità tra trauma cranico e/o cervicale e cefalea è spesso difficile da stabilire, specie in alcuni casi con trauma cranico minore.

Il ruolo di eventuali controversie legali rispetto alla persistenza della sintomatologia è tuttora in discussione e alcuni studi mostrano una più rapida risoluzione dei sintomi nei Paesi dove le vittime di questi incidenti non ricevono indennizzi. 5.2 Cefalea posttraumatica cronica e 5.4 Cefalea cronica attribuita a colpo di frusta sono spesso parte della cosiddetta sindrome post-traumatica, nel cui ambito le complesse relazioni tra fattori organici e psicosociali sono spesso difficili da valutare.

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5.CEFALEA ATTRIBUITA A TRAUMA CRANICO E/O CERVICALE

5.1. Cefalea post traumatica acuta

5.1.1. Cefalea post-traumatica acuta da trauma cranico moderato o severo [S06]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D


B Trauma cranico con almeno uno dei seguenti requisiti:

1. perdita di coscienza di durata >30 minuti

2. punteggio alla Glasgow Coma Scale (GCS) <13

3. amnesia post-traumatica di durata >48 ore

4. evidenza neuroradiologica di lesione cerebrale traumatica (ematoma cerebrale, emorragia parenchimale e/o subaracnoidea, focolaio parenchimale contusivo e/o frattura cranica)

C. La cefalea esordisce entro i 7 giorni successivi al trauma cranico o al momento del recupero di coscienza dopo l’evento


D. Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro i 3 mesi successivi al trauma cranico

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma cranico

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5.1.2. Cefalea post-traumatica acuta da trauma cranico lieve [S09.9]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D
.

B Trauma cranico con tutti i seguenti requisiti:

1. disturbo di coscienza assente o di durata <30 minuti

2. punteggio alla Glasgow Coma Scale (GCS) ≥13

3. sintomi e/o segni indicativi di sindrome concussiva

C. La cefalea esordisce entro i 7 giorni successivi al trauma cranico


D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro i 3 mesi successivi al trauma cranico

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma cranico

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Commento:

Il trauma cranico lieve può eventualmente determinare un complesso di sintomi cognitivi/comportamentali e disturbi della vigilanza, con un punteggio GCS ≥13.

Ciò può avvenire con o senza rilievo di anormalità all’esame neurologico, alle indagini neuroradiologiche (tomografia computerizzata, risonanza magnetica), all’elettroencefalog ramma, ai potenziali evocati, all’esame del liquor, all’esame vestibolare e ai test neuropsicologici.

Non c’è tuttavia alcuna evidenza che alterazioni in uno o più dei suddetti esami possano modificare la prognosi o contribuire a indirizzare il trattamento.

L’insieme di queste indagini non è pertanto da considerarsi routinario per la valutazione dei pazienti con cefalea post-traumatica in atto, ma va adattato al singolo caso o utilizzato per scopi di ricerca.

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5.2. Cefalea post-traumatica cronica

Commento:

La cefalea post-traumatica cronica è spesso parte integrante della sindrome post-traumatica, che include una varietà di sintomi quali disturbi dell’equilibrio, difficoltà di concentrazione, ridotta capacità lavorativa, irritabilità, umore depresso, disturbi del sonno, ecc.

La relazione tra l’esito di eventuali controversie legali e il profilo temporale della cefalea cronica post-traumatica non è stabilito con chiarezza, ma è importante valutare attentamente i casi che possono configurare situazioni di amplificazione dei sintomi e/o di simulazione a scopo di indennizzo.

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5.2.1.Cefalea post-traumatica cronica da trauma cranico moderato o severo [S06]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche che soddisfi i criteri C e D


B Trauma cranico con almeno uno dei seguenti requisiti:

1. disturbo di coscienza di durata >30 minuti

2. punteggio alla Glasgow Coma Scale (GCS) <13

3. amnesia post-traumatica di durata >48 ore

4. evidenza neuroradiologica di lesione cerebrale traumatica (ematoma
cerebrale, emorragia parenchimale e/o subaracnoidea, focolaio parenchimale contusivo e/o frattura cranica)

C. La cefalea esordisce entro i 7 giorni successivi al trauma cranico o al momento del recupero di coscienza dopo l’evento

D. La cefalea persiste per più di 3 mesi dopo il trauma cranico

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5.2.2. Cefalea post-traumatica acuta da trauma cranico lieve [S09.9]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D
.

B Trauma cranico con tutti i seguenti requisiti:

1. disturbo di coscienza assente o di durata <30 minuti

2. punteggio alla Glasgow Coma Scale (GCS) ≥13

3. sintomi e/o segni indicativi di sindrome concussiva

D. La cefalea esordisce entro i 7 giorni successivi al trauma cranico

4. La cefalea persiste per più di 3 mesi dopo il trauma cranico

Commento:

Il trauma cranico lieve può eventualmente determinare un complesso di sintomi cognitivi, comportamentali e disturbi della vigilanza con un punteggio GCS ≥13

Ciò può avvenire con o senza rilievo di anormalità all’esame neurologico, alle indagini neuroradiologiche (tomografia computerizzata, risonanza magnetica), all’elettroencefalog ramma, ai potenziali evocati, all’esame del liquor, all’esame vestibolare e ai test neuropsicologici.

Non c’è tuttavia alcuna evidenza che alterazioni in uno o più dei suddetti esami possano modificare la prognosi o contribuire a indirizzare il trattamento.

L’insieme di queste indagini non è pertanto da considerarsi come routinario nei pazienti con un quadro di cefalea post-traumatica in corso, ma va adattato al singolo caso o utilizzato per scopi di ricerca.

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5.3. Cefalea acuta attribuita a colpo di frusta [S13.4]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche che soddisfi i criteri C e D

B. Rilievo anamnestico di colpo di frusta (improvviso e brusco movimento di accelerazione/decelerazione del collo) associato a cervicalgia in fase acuta

C. La cefalea esordisce entro i 7 giorni successivi al colpo di frusta


D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro i 3 mesi successivi al trauma cranico

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma cranico

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Commento:

Il termine colpo di frusta si riferisce comunemente a un improvviso e brusco movimento di accelerazione/decelerazione del collo, per la maggior parte dei casi in occasione di incidenti stradali.

Le manifestazioni cliniche comprendono sintomi e segni correlati alle strutture del collo, in associazione con disturbi somatici extracervicali e con altri di tipo neurosensoriale, comportamentale, cognitivo e affettivo, le cui modalità di comparsa, espressione ed evoluzione possono variare ampiamente nel tempo.

Il sintomo cefalea è assai frequente nell’ambito della sindrome correlata al colpo di frusta. La Quebec Task Force sui disordini associati al colpo di frusta (Whiplash-Associated Disorder) ha proposto una loro classificazione in 5 categorie, che può essere utile in studi prospettici.

Ci sono importanti differenze nell’incidenza della sindrome da colpo di frusta nei vari Paesi, forse in relazione alle differenti aspettative di indennizzo.

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5.4. Cefalea cronica attribuita a colpo di frusta [S13.4]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Rilievo anamnestico di colpo di frusta (improvviso e brusco movimento di accelerazione/decelerazione del collo) associato a cervicalgia in fase acuta

C. La cefalea esordisce entro i 7 giorni successivi al colpo di frusta

D. La cefalea persiste per più di 3 mesi dopo il colpo di frusta

Commento:

La cefalea cronica da colpo di frusta è spesso parte integrante della cosiddetta sindrome post-traumatica.

Non esistono evidenze definitive sul fatto che controversie legali in corso, in attesa di giudizio, siano associate con persistenza della sintomatologia, ma è importante valutare attentamente i casi che possono configurare situazioni di amplificazione dei sintomi e/o di simulazione a scopo di indennizzo.

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5.5. Cefalea attribuita a ematoma intracranico traumatico

Le cefalee secondarie a emorragia intracerebrale e/o subaracnoidea su base traumatica o a ematoma intracerebrale traumatico sono codificate come 5.1.1 Cefalea post-traumatica acuta da trauma cranica moderato o severo o come 5.2.1 Cefalea post-traumatica cronica da trauma cranico moderato o severo.

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5.5.1. Cefalea attribuita a ematoma epidurale [S06.4]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea a esordio acuto priva di note caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Evidenza di ematoma epidurale alle indagini neuroradiologiche

C. Cefalea il cui esordio si colloca in un intervallo di tempo compreso fra pochi minuti fino a 24 ore dopo lo sviluppo dell’ematoma


D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dall’evacuazione dell’ematoma

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dall’evacuazione dell’ematoma

Commento:

L’ematoma epidurale si sviluppa nel giro di ore dopo un trauma cranico che può essere di grado moderato. È sempre associato a segni focali e ad alterazioni dello stato di coscienza. È indispensabile l’intervento chirurgico d’urgenza.

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5.5.2.Cefalea attribuita a ematoma subdurale [S06.5]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea acuta o progressiva priva di note caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Evidenza di ematoma subdurale alle indagini neuroradiologiche

C. Cefalea il cui esordio si colloca in un intervallo di tempo compreso fra 24 e 72 ore dopo lo sviluppo dell’ematoma


D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dall’evacuazione dell’ematoma

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dall’evacuazione dell’ematoma

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Commento:

Differenti tipi di ematoma subdurale possono essere distinti in relazione al rispettivo profilo temporale. Negli ematomi acuti e subacuti, che sono, appunto, usualmente post-traumatici, la cefalea è frequente (11-53% dei casi), ma comunemente in secondo piano rispetto ai segni focali e ai disturbi di coscienza e vigilanza.

Negli ematomi subdurali di tipo cronico, la cefalea è ancora più frequente (fino all’81% dei casi) e, per quanto di intensità media, può rappresentare il sintomo principale.

La diagnosi può essere difficile in quanto l’evento traumatico causale è spesso di scarso rilievo e può essere stato dimenticato dal paziente. L’ematoma subdurale cronico dovrebbe essere sempre considerato nel paziente anziano con cefalea ingravescente, in particolare se vi è una qualche alterazione del funzionamento mentale e/o se vi sono segni focali.

Gli ematomi subdurali bilaterali possono presentarsi come complicanza di un quadro di ipotensione liquorale e le cefalee ad essi correlate vanno codificate in tale gruppo. Di norma, in questi casi, la cefalea è inizialmente posturale e può sia rimanere tale sia divenire continua.

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5.6. Cefalea attribuita ad altri traumatismi cranici e/o cervicali (S06)

5.6.1. Cefalea acuta attribuita ad altri traumatismi cranici e/o cervicali [S06]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Evidenza di trauma del capo e/o del collo di tipo diverso da quelli descritti in precedenza

C. Cefalea con esordio in stretta relazione temporale con (e/o esiste altra evidenza per stabilire una relazione di causa con) il trauma cranico e/o del collo

D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dal trauma del capo e/o del collo

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dal trauma del capo e/o del collo

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5.6.2. Cefalea cronica attribuita ad altri traumatismi cranici e/o cervicali [S06]

Criteri diagnostici:

A. Cefalea priva di caratteristiche tipiche, che soddisfi i criteri C e D

B. Evidenza di trauma del capo e/o del collo di tipo diverso da quelli descritti in precedenza

C. Cefalea con esordio in stretta relazione temporale con (e/o esiste altra evidenza per stabilire una relazione di causa con) il trauma cranico e/o del collo

D. La cefalea persiste per più di 3 mesi dopo il trauma del capo e/o del collo

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5.7. Cegalea post craniotomia

5.7.1. Cefalea acuta post-craniotomia

Criteri diagnostici:

A. Cefalea di intensità variabile, massimale nell’area della craniotomia, che soddisfi i criteri C e D

B. Craniotomia effettuata per ragioni diverse dal trauma cranico

C. La cefalea esordisce entro 7 giorni dalla craniotomia

D Uno dei seguenti requisiti:

1. la cefalea si risolve entro 3 mesi dalla craniotomia

2. la cefalea persiste, ma al momento dell’osservazione non sono ancora trascorsi 3 mesi dalla craniotomia

Nota:

1. Se la craniotomia è stata eseguita per complicanze successive al trauma cranico, codificare la cefalea come 5.1.1 Cefalea post-traumatica acuta da trauma cranico moderato o severo