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Discussione: Diagnostica strumentale per le cefalee

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    Diagnostica strumentale per le cefalee

    Cari amici, vediamo di conoscere un pò più nel dettaglio i vari esami così eviteremo di confonderli e sapremo già cosa ci aspetta.......

    Cominciamo con i due più comuni, la Tac (tomografia assiale computerizzata) e la RMN (risonanza magnetica nucleare)


    La TAC


    Che cos’è?

    La Tomografia Computerizzata (TAC) è un esame eseguito con una speciale apparecchiatura a RAGGI X che permette, ottenendo immagini da varie angolazioni, con l’uso di programmi speciali di calcolatori elettronici molto potenti, di ricostruire delle sezioni (fette) del corpo umano.

    L'apparecchio di TAC sembra ad una larga " ciambella con il buco", poco spessa, il paziente è sdraiato su un lettino rigido, che si alza e si abbassa e scivola dentro il centro del "buco".

    La ciambella può inclinarsi verso il lettino, ma esistono delle sicurezze che impediscono di fare male al paziente.
    L'apparecchio è abbastanza rumoroso.

    La TAC permette di differenziare con precisione la densità di vari tessuti del corpo umano (muscoli, grasso, polmoni, vasi sanguigni).
    Per una valutazione più precisa in molti casi è necessaria l'iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato.

    La TAC spirale è un esame effettuato con un'apparecchiatura TC recente che permette uno studio in tempi più rapidi, e con migliore definizione delle varie malattie, permettendo lo studio di una zona mentre il paziente trattiene il respiro una sola volta, evitando errori possibili con le apparecchiature più vecchie.

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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Tac

    Perché si fa?

    La TAC è un esame di “secondo livello”, cioè è indicata nel caso di patologie gravi quando gli esami più semplici non hanno portato ad una diagnosi precisa.Può essere studiata qualunque zona del corpo (testa, collo, torace, addome, arti).

    Le indicazioni principali sono le neoplasie, la patologia cerebrale (ischemie, emorragie, traumi, tumori), le ernie del disco, e lo studio dei pazienti traumatizzati gravi.

    Negli ultimi anni, vista l’aumento di numero di apparecchiature disponibili, la maggior rapidità di esecuzione dell’esame, la riduzione di dose al paziente, con le nuove apparecchiature, e la maggior capacità di diagnosi, si è assistito ad un aumento delle indicazioni (coliche renali, fratture ossee complesse, patologia polmonare non tumorale, embolie polmonari, ecc.)


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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Tac

    Prima dell’esame

    Ci deve essere una richiesta medica, che per alcuni esami deve essere fatta da uno specialista.
    Data la dose elevata di radiazioni ionizzanti somministrate il paziente deve firmare che accetta di essere sottoposto a quell’esame.

    In molti casi è necessaria l'iniezione di contrasto iodato, per prevenire eventuali rischi, il medico richiedente deve compilare un modulo in cui segnala eventuali allergie del paziente, soprattutto a precedenti esami con contrasto iodato, od eventuali malattie che comportano maggiori rischi, soprattutto di danni ai reni, per l’iniezione del contrasto iodato, le malattie che presentano maggiori rischi sono il diabete, l’insufficienza renale, l’insufficienza epatica ed il mieloma.


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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Tac

    E’ necessario che i paziente porti tutti gli esami radiografici precedenti, soprattutto le TAC, le immagini e non solo il referto scritto, e le visite specialistiche che hanno richiesto l'esame.

    Nel caso di studio dell'addome non vi devono essere residui di bario da recenti esami quali lo stomaco o il clisma opaco, il bario crea delle false immagini.
    Nel caso debba essere somministrato il contrasto endovenoso il paziente, per evitare problemi, deve essere a digiuno per lo meno da 4 ore.

    Gli oggetti metallici causano delle immagini alterate, pertanto evitate di indossare vestiti con spille, cerniere metalliche, strass metallici; tutti gli oggetti metallici nella zona da studiare devono essere tolti prima dell'esame (ponti dentari mobili, protesi dell'orecchio, orecchini, piercing, collane, spille, oggetti metallici nelle tasche, cinture con fibbie metalliche, bottoni di metallo, reggiseni con ganci metallici o ferretti, ecc.).

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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Tac

    Come si svolge


    Lo svolgimento dell’esame varia secondo la zona esaminata ed il dubbio clinico che ha richiesto l’esame stesso. Per alcuni esami, (es. cranio, ginocchio, colonna lombare per ernia non operata, dental scan, ecc.), non è necessaria nessuna preparazione, per gli esami che comportano l'iniezione di contrasto iodato, deve essere messo un ago in una vena del braccio, se deve essere studiato l’addome il paziente, dovrà bere, prima dell’esame circa un litro di liquido di contrasto diluito (iodato o bario), e bisognerà aspettare che tale liquido bevuto prosegua a livello dell’intestino, l’attesa varia, secondo la zona da esaminare tra mezz’ora ed un ora.

    Dopo il paziente viene fatto sdraiare su un lettino rigido, mobile, che lo farà entrare in una specie di ciambella, molto larga, è all’interno della "ciambella" che, nascosti, vi sono il tubo dei raggi X e le strumentazioni per visualizzare le immagini, la parte del corpo che deve essere studiata deve essere messa all’interno della "ciambella".

    Date le dimensioni attuali delle apparecchiature di Tomografia Computerizzata, non esistono assolutamente dei problemi di claustrofobia, in quanto la "ciambella" è ampia, ma soprattutto poco spessa.
    Il paziente deve rimanere immobile durante la durata dell'esame.


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    La Tac

    Il paziente resta solo nella sala TAC, ma il personale tecnico e medico lo vedono attraverso un'ampia vetrata e possono parlare con lui ed ascoltarlo con dei microfoni.

    Viene quindi eseguito l’esame; l’unica sensazione che può provare il paziente è quella legata alla iniezione del contrasto iodato endovenosa, spesso una sensazione di calore diffuso, eventualmente la sensazione di necessità di urinare, molto raramente un gusto metallico in bocca ed una lievissima sensazione di nausea, queste sensazioni scompaiono generalmente in un paio di minuti

    Le reazioni allergiche minime, quali prurito, macchie rossastre sulla pelle sono molto rare, durano poco e scompaiono da sole, le reazioni allergiche gravi, quali mancanza di respiro o senso di gonfiore in gola sono rarissime e vengono curate con farmaci endovenosi, attraverso l'ago già presente.

    La durata dell’esame, con le nuove apparecchiature dura in media dai 3 ai 20 minuti, secondo il numero ed il tipo di esami che devono essere effettuati.

    La posizione del paziente è abbastanza comoda, tranne nel caso di alcuni particolari studi a livello della testa in cui il paziente deve tenere la testa molto estesa, o per lo studio del ginocchio, in questo caso la gamba non in studio deve essere messa fuori dalla "ciambella" ed appoggiata sul bordo alto del "buco della ciambella"

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    La Tac

    Dopo l’esame


    Normalmente non è necessaria nessuna precauzione, ovviamente nei pazienti che hanno avuto l’iniezione di contrasto si provvederà a togliere l’ago. Nel caso di pazienti con aumentato rischio di danni renali per il contrasto (diabetici, nefropatici, pazienti con mieloma) si potrà procedere alla iniezione, endovenosa, utilizzando lo stesso ago di soluzione fisiologica per eliminare più rapidamente il contrasto.

    Da ricordare che dopo l’iniezione di una notevole quantità di iodio, per alcuni mesi la scintigrafia tiroidea non sarà significativa.

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    La Tac

    Quando non si può fare

    In gravidanza non bisogna fare indagini radiografiche soprattutto dell’addome, un’eventuale studio a livello del cranio non comporta rischi.

    Nel caso di allergia marcata ad un precedente esame con contrasto iodato endovenoso, sono da evitare esami con contrasto, tranne che in casi eccezionali nei quali, oltre ad una preparazione con cortisone, è indispensabile la presenza del medico anestesista rianimatore, che possa intervenire immediatamente nel caso di gravi reazioni.

    Anche se l'esame è rapido è necessaria la collaborazione del paziente che deve stare fermo durante l'esecuzione, in pazienti non collaboranti può essere indispensabile l'intervento del medico anestesista che "addormenti" il paziente, altrimenti l'esame non può essere fatto.

    Bisogna ricordare che poiché è un esame con alte dosi di radiazioni ionizzanti deve essere fatto solo se tale esame è indispensabile per la diagnosi precisa e per la terapia.

    Se sono stati effettuati di recente esami con bario ( esofago, stomaco, clisma opaca) bisogna prima fare una radiografia dell'addome per accertarsi che non vi siano più residui.

    In alcune malattie ( soprattutto del midollo spinale, della colonna cervicale, della spalla ) è più indicata l'esecuzione di una risonanza magnetica, che da risultati migliori, ed inoltre non somministra radiazioni ionizzanti .


    Fonte .centocannoni.it/tomografia.htm
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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Risonanza Magnetica

    E’ una metodica tecnologicamente molto avanzata e in evoluzione.
    La risonanza magnetica basa il suo imaging sulle proprietà magnetiche dei nuclei di idrogeno (protoni).

    A cosa serve:

    La RM permette uno studio della morfologia e del decorso sia delle arterie che delle vene di tutti i distretti corporei sia a livello cerebrale sia a livello periferico, sia a livello addominale, sia a livello cardiaco, con contemporanea valutazione delle lesioni ischemiche cerebrali.

    Rispetto alla TAC permette una migliore e più precoce individuazione delle lesioni ischemiche a livello cerebrale e non necessita di mezzo di contrasto se non in casi molto particolari.


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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Risonanza Magnetica

    Come si esegue:

    Trattasi di un esame non invasivo.
    Il paziente viene introdotto in uno scanner chiuso dove deve permanere per tempi più o meno lunghi a seconda dei distretti esaminati e del tipo di esame eseguito.

    Non è eseguibile in presenza di oggetti metallici intracorporei quali: clips, pace maker, protesi metalli che nei pazienti claustrofobici.

    Il problema della claustrofobia che coinvolge sino ad un 10% di tutti i pazienti che vengono sottoposti all’indagine verrà probabilmente risolto a breve termine con l’avvento di RM aperte ad elevati campi magnetici.

    Il mezzo di contrasto che viene utilizzato con la RM è il Gadolinio,


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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Risonanza Magnetica

    Gadolinio, mezzo di contrasto paramagnetico per l’MRI


    Il Gadolinio è un mezzo di contrasto per la risonanza Magnetica ad Immagini ( MRI ) , non radioattivo, paramagnetico.

    Iniettato per via endovenosa, il Gadolinio si accumula nel tessuto con alterazioni emettendo un’alta intensità di segnale.

    Il Gadolinio è poi rapidamente eliminato dall’organismo per via renale.

    Il Gadolinio , per la sua tossicità, deve essere legato ad un chelante ( DPTA ).

    Il Gadolinio è impiegato da anni in tutto il mondo senza aver causato gravi complicanze.

    I più comuni effetto indesiderati sono : lieve cefalea e/o nausea e senso di bruciore al sito di iniezione.

    In una bassa percentuale di casi può presentarsi un calo pressorio e sensazione di testa vuota.

    L’allergia al Gadolinio è rara.

    Sono necessarie precauzioni per i pazienti con problemi renali.

    L’impiego del Gadolinio nelle donne in gravidanza richiede la valutazione del rapporto rischio/beneficio. ( Xagena2003 )

    Fonte: UCSF ( University of California San Francisco ).

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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Risonanza Magnetica

    Avvertenze


    Prima di eseguire una risonanza magnetica con questo
    mezzo di contrasto alcuni ospedali richiedono
    ai pazienti l'esecuzione di uno o piu' esami del sangue tra i quali
    la creatininemia e la GFR ( Velocità di filtrazione glomerulare)
    che deve essere superiore a 30. Se è inferiore a questo valore è fortemente con****ndicato il mezzo di contrasto

    Questo perchè una delle possibili e più temibili complicanze nell'uso del
    gadolinio, è rappresentata dalla fibrosi nefrogenica sistemica ed una funzionalità renale già compromessa può rappresentare un fattore di rischio.

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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Risonanza Magnetica

    Avvertenze


    Rischio di Fibrosi Sistemica Nefrogenica con i mezzi di contrasto contenenti Gadolinio


    I mezzi di contrasto sono spesso utilizzati per migliorare la visibilità delle strutture interne quando i pazienti si sottopongono alla risonanza magnetica per immagini ( MRI ).

    La fibrosi sistemica nefrogenica, caratterizzata da ispessimento della cute e dei tessuti connettivi, è una malattia debilitante e potenzialmente fatale.


    I pazienti più a rischio sono quelli con grave insufficienza renale acuta, sia acuta che cronica, e quelli con insufficienza renale acuta di qualsiasi gravità che presentano sindrome epatorenale o sono in periodo perioperatorio per trapianto di fegato.

    I medici dovrebbero evitare di impiegare i mezzi di contrasto basati sul Gadolinio nei pazienti ad alto rischio, a meno che l’informazione diagnostica sia essenziale e che non sia possibile ottenerla in altri modi.

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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    La Risonanza Magnetica

    Altre Raccomandazioni



    1) prima di usare i mezzi di contrasto a base di Gadolinio, tutti i pazienti dovrebbero essere valutati per l’insufficienza renale analizzando i dati della storia medica, o conducendo esami di laboratorio.

    2) Quando si somministrano i mezzi di contrasto a base di Gadolinio, è necessario non eccedere la dose raccomandata, e non risomministrare questi agenti finchè la precedente dose non sia stata eliminata dall’organismo.

    3) Dopo somministrazione dei mezzi di contrasto a base di Gadolinio, i pazienti che sono in trattamento dialitico, devono sottoporsi immediamente a dialisi.

    Non è noto se la dialisi sia in grado di prevenire la fibrosi sistemica nefrogenica, ma i dati indicano che accelera l’eliminazione dell’agente dall’organismo. ( Xagena_2007 )

    Fonte: FDA
    xagena.it
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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    Proseguiamo ora con Angiografia Cerebrale, Angio Tc e Angio Rm .

    Angiografia cerebrale:

    E' un esame radiografico che dopo iniezione di mezzo di contrasto visualizza i circoli arterioso e venoso nell'encefalo. Mediante l'elaborazione digitale dei dati (angiografia cerebrale digitale a sottrazione), piccole quantità di mezzo di contrasto possono dare immagini ad alta risoluzione.

    L'angiografia cerebrale è una tecnica supplementare alla TAC e alla RMN per l'identificazione del sito e della vascolarizzazione delle lesioni intracraniche e rappresenta l'indagine di scelta per la diagnosi di arterie stenotiche od occluse, dell'assenza congenita dei vasi, per localizzare aneurismi e malformazioni artero-venose.

    Come si esegue

    Dopo leggera sedazione del paziente e anestesia locale, si introduce, generalmente nell'arteria femorale, un catetere flessibile che viene fatto risalire fino all'arco aortico. L'iniezione del mezzo di contrasto delinea l'arco e l'origine dei vasi maggiori (durante questo tempo il paziente avverte uno spiacevole calore).

    È possibile incannulare le arterie carotidi e vertebrali per esaminare la pervietà, l'anatomia e il flusso attraverso il collo e il cranio. Possono essere visualizzati vasi piccoli del calibro di 0,1 mm. In alcuni centri, il neuroradiologo è anche un interventista che può, a seconda del processo patologico, far seguire all'angiografia l'angioplastica, l'applicazione di stent, la trombolisi intra-arteriosa o la chiusura di aneurismi.


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    Riferimento: Diagnostica strumentale per le cefalee

    Angio TC e Angio RM


    Sono due metodiche che stanno ormai sostituendo l’angiografia tradizionale ed essenzialmente consentono entrambe, in alcuni distretti meglio l’angio TC, in altri meglio l’angio RM, di dimostrare con precisione le arterie e le vene, senza dover pungere un’arteria, ma semplicemente iniettando del mezzo di contrasto da una piccola agocannula messa in una vena della piega del gomito, quella in cui si fanno abitualmente le iniezioni endoveno

    La preparazione del paziente all’angio TC è analoga a quella necessaria per qualsiasi esame con mezzo di contrasto. È quindi importante che il paziente si presenti digiuno al momento dell’esame e che gli vengano effettuate le analisi del sangue di routine.



    L’angio TC può essere utilizzata indifferentemente per esaminare sia le vene che le arterie. Nella pratica clinica, in realtà, le vene si vedono quasi sempre molto bene con l’ecocolordoppler, per cui non c’è bisogno di ricorrere all’angio TC, che è comunque un esame molto più costoso e relativamente indaginoso, anche se oggi è diventato molto rapido.

    Nelle arterie, invece, l’angio TC ha sostituito quasi completamente l’angiografia tradizionale. Nelle vene si utilizza esclusivamente per visualizzare le grosse vene, per intendersi le vene a livello del torace e dell’addome, cioè i due sistemi della vena cava superiore e della vena cava inferiore, che molto spesso non sono visibili con l’ecocolordoppler, soprattutto quello della vena cava superiore.

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    Angio TC e Angio RM


    Con l’angio TC si evitano tutti i rischi dell’angiografia tradizionale legati direttamente alla puntura arteriosa. Facciamo sempre riferimento all’arterio TC, più che alla flebo TC, cioè quella che serve per lo studio delle vene.

    Anzitutto non c’è nessun bisogno di un ricovero ospedaliero, che è quasi sempre indispensabile per eseguire un’angiografia tradizionale e inoltre si evitano tutti i rischi della puntura arteriosa, che sono una percentuale molto bassa, nel totale degli esami (al di sotto dell’1%, almeno quando si parla di angiografia diagnostica).

    Il più frequente è l’ematoma a livello del punto di iniezione; è evidente che se si va a pungere un’arteria, soprattutto nei pazienti con una coagulazione scadente, c’è il rischio che si formi un ematoma nella sede di puntura, per arrivare anche a complicanze più gravi, come può essere la trombosi, la tromboembolia a livello del punto di cateterizzazione.

    Tutto questo è sicuramente evitato con l’angio TC. I rischi e gli inconvenienti dell’angio TC sono più o meno gli stessi delle TC, cioè della TAC, fatte con mezzo di contrasto, perché si deve iniettare una quantità di mezzo di contrasto circa pari a quella che si inietta con l’angiografia tradizionale, circa 150-180 ml., per cui ci sono i rischi legati all’iniezione di mezzo di contrasto.

    Vorrei ricordare che la percentuale di mortalità per reazioni allergiche alle iniezioni di mezzo di contrasto che si usano oggi sono meno di un caso ogni 50.000 esami effettuati con mezzo di contrasto.



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    Angio Tc e Angio Rm

    L’angio TC fino a che punto può sostituire l’angiografia tradizionale?

    L’avvento delle TC multibanco, cioè l’evoluzione della tomografia computerizzata, ha comportato una notevole riduzione dei tempi di esecuzione dell’esame.

    Per fare un esempio, per eseguire un esame completo del torace e dell’addome superiore e inferiore con la TC tradizionale ci voleva circa un quarto d’ora - 20 minuti; con la TC spirale si impiegavano 45 - 60 secondi, per cui tutto l’esame poteva essere fatto in una sola apnea.

    Le TC multibanco hanno ridotto ancora ad un terzo il tempo di esame, per cui se con la TC spirale ci volevano 60 secondi, con la multibanco si arriva a esaminare torace e addome superiore e inferiore mediamente in una ventina di secondi (in un soggetto longilineo alto 1,90 m. il tempo impiegato è inferiore a 30 – 35 secondi).

    Questo consente di iniettare molto rapidamente il mezzo di contrasto nella piega del gomito e avere perciò opacizzati completamente i vasi dall’aorta toracica fino agli arti inferiori.


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    Angio Tc e Angio Rm

    È possibile che dopo essersi sottoposti all’angio TC si debba poi ricorrere comunque all’angiografia tradizionale, col risultato di fare due esami, con tutto ciò che questo comporta (tempi di attesa, costi, rischi, dolore, … raddoppiati)?

    Anzitutto i rischi non sarebbero raddoppiati, ma molto più che dimezzati, per non parlare dei costi, perché se è vero che l’angio TC ha un costo elevato (per i soli materiali più la macchina il costo è di circa 500.000 lire), l’angiografia tradizionale ha un costo superiore al milione, anzitutto per il maggiore impegno della sala; questo perché l’angiografia tradizionale dura molto di più, circa un’oretta, per lo meno la permanenza del paziente nella sala angiografica è di almeno un’ora.

    L’unica possibilità per cui il risultato di un’angio TC debba poi essere verificato da un’angiografia tradizionale è che si sia sbagliata l’angio TC. Nel caso sia stata eseguita correttamente, non è più assolutamente indispensabile eseguire l’angiografia tradizionale.

    La vera differenza,in realtà, va fatta a livello delle diverse funzioni dei due esami: l’angio TC ha primariamente uno scopo propedeutico, pre-operatorio, pre-trattamento e in questo caso fornisce ai radiologi interventisti molte più informazioni di quanto non possa fare l’angiografia tradizionale.


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    Angio Tc e Angio Rm


    Questo è facilmente intuibile, in quanto l’angiografia tradizionale ci dimostra soltanto l’interno del lume dell’arteria, cioè dove passa il flusso, dove passa il sangue, mentre invece l’angio TC ci dimostra con precisione anche la parete esterna del vaso arterioso, così ci permette di predeterminare molto meglio il tipo di manovra interventistica che dovremo eseguire in questi bacini.


    L’angiografia tradizionale, invece, ha una funzione terapeutica, interventistica, in quanto molte malattie, soprattutto delle arterie, molto meno delle vene, possono essere trattate con manovre di radiologia interventistica per via endovascolare, più o meno con la stessa tecnica dell’angiografia.

    Un esempio frequente: per l’angioplastica dell’arteria iliaca, quella che porta il sangue agli arti inferiori, l’angiografia tradizionale rimane sempre e comunque il primo tempo. Due funzioni diverse, quindi, che vanno ben distinte: l’angio TC è propedeutica, l’angiografia tradizionale terapeutica


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