Terapia sintomatica e di profilassi

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Antiemetici

La metoclopramide ed il domperidone trovano indicazione da soli nelle crisi emicraniche con dolore lieve, ma associato a nausea e/o vomito.



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Trattamento profilattico dell’emicrania

Il trattamento preventivo dell'emicrania riveste un notevole interesse in termini di aspettative per il medico e il paziente.

Il farmaco ideale dovrebbe essere quello che elimina gli attacchi di emicrania risolvendo pertanto i sintomi del paziente.

I farmaci attualmente disponibili, fatte sporadiche eccezioni, non sono efficaci più del 50% nel ridurre la frequenza degli attacchi e pertanto i pazienti hanno la necessità di assumere anche i farmaci per l'attacco emicranico.

In base alle attuali linee-guida, le indicazioni al trattamento preventivo sono le seguenti:

1) due o più attacchi emicranici al mese, disabilitanti, che durano 3 o più giorni;

2) con****ndicazione o inefficacia del trattamento sintomatico,

3) uso di farmaci sintomatici superiore a 2 volte alla settimana;

4) in casi particolari: emicrania emiplegica, attacchi di cefalea dove sia presumibile l'occorrenza di un deficit neurologico permanente. Queste norme diventano più rigide durante la gravidanza nel caso la cefalea diventi più intensa, e si accompagni a nausea e vomito.

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E' consigliabile che un trattamento di profilassi a lungo termine venga preceduto da un periodo di osservazione di tre mesi con solo trattamento sintomatico.

I trattamenti preventivi vanno iniziati a basse dosi ed aumentati progressivamente finché non si raggiunga l'efficacia terapeutica, oppure fino alla dose massima per quel determinato farmaco.

Va tenuto presente che spesso i pazienti emicranici necessitano di un dosaggio dei farmaci preventivi più basso rispetto a quanto avviene per altre indicazioni dello stesso farmaco (es. amitriptilina).

E' inoltre importante ricordare che, talvolta, in alcuni pazienti è necessario un aumento dei dosaggi fino alle massime dosi tollerate prima che il farmaco venga considerato inefficace.


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Al fine di ottenere dalla terapia preventiva il massimo beneficio possibile è necessario che il paziente non faccia abuso di analgesici o di ergotaminici.

Va inoltre tenuto in considerazione che gli estroprogestinici, la terapia sostitutiva ormonale o farmaci vasodilatatori come la nifedipina o la nitroglicerina possono interferire con la terapia preventiva.

L'emicrania può comunque, indipendentemente dal tipo di trattamento effettuato, attraversare periodi in cui si assiste ad un miglioramento spontaneo delle crisi; è pertanto consigliabile, nelle fasi in cui il trattamento produce un buon controllo degli episodi emicranici, tentare delle "vacanze terapeutiche" attraverso un programma di progressiva riduzione posologica.

Inoltre, nei trattamenti prolungati e ripetuti con lo stesso farmaco, si può avere una riduzione o perdita di efficacia che richiede il passaggio ad un’altra classe farmacologica.

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Per una corretta valutazione della risposta alla terapia profilattica si raccomanda di monitorizzare per almeno tre mesi su apposite carte diario le principali caratteristiche (frequenza, intensità, durata, aura, sintomi di accompagnamento) delle crisi superstiti e il consumo di analgesici; molto utile è anche la semplice registrazione del numero dei giorni di cefalea.

Nelle pazienti in cui vi è un elevato rischio di gravidanza occorre consigliare l'attuazione di mezzi contraccettivi prima di iniziare il trattamento.

Nel caso in cui si tratti di pazienti gravide o che comunque abbiano in programma una gravidanza, che necessitano di un trattamento preventivo è doveroso informare le pazienti sui rischi potenziali e scegliere fra i farmaci con i minori rischi per il feto.

Scopo fondamentale del trattamento è quello di prevenire o rimuovere la cefalea ed i sintomi associati all'emicrania e restituire al paziente la capacità di "funzionare" normalmente.


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E' consigliabile trattare il paziente per almeno tre mesi anche se è utile, ove possibile, rivedere il paziente che arriva per la prima volta all’attenzione del medico già dopo i primi due mesi di trattamento.

La terapia va sospesa quando le crisi sono scomparse o ridotte a 1-2 per mese da almeno due mesi.

Non sono disponibili dati sull’efficacia della terapia di profilassi a lungo termine.

Qualora, dopo aver utilizzato vari farmaci in monoterapia (a dosi adeguate e per un periodo di tempo di almeno tre mesi), non si siano ottenuti risultati significativi (numero delle crisi ridotto di almeno il 50%) oppure, ab initio, in presenza di patologie concomitanti (depressione, ipertensione, ecc.), è utile associare due trattamenti .

Il razionale per queste associazioni è, comunque, attualmente basato sulla sola esperienza clinica.


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L'efficacia dei beta-bloccanti è stata riscontrata incidentalmente nei pazienti che venivano trattati per l'ipertensione e che avevano contemporaneamente l'emicrania.

E' stato dimostrato che il propranololo e il metoprololo sono efficaci nella prevenzione dell'emicrania.

I beta-bloccanti selettivi come il nadololo, il timololo, l'atenololo sono anch'essi efficaci nella profilassi emicranica, mentre non sono risultati efficaci l'acebutololo, l'alprenololo, l'oxiprenololo e il pindololo.

I beta bloccanti sono farmaci di prima scelta in presenza di ipertensione e /o tachicardia; sono da evitare in caso di depressione (anche solo anmnestica), asma, bradicardia, nei soggetti anziani e nei diabetici.


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Non sono indicati nei casi di emicrania con aura e se vi è uso cronico di ergot-derivati. Non vi sono con****ndicazioni all'associazione con flunarizina e cinnarizina.

E' consigliabile utilizzare dosi crescenti prima di raggiungere la dose di mantenimento, per ridurre gli effetti indesiderati e migliorare la tolleranza; anche la sospensione va attuata gradualmente, per evitare fenomeni di rimbalzo.


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Calcio-antagonisti. La flunarizina è stata introdotta nella profilassi emicranica come calcio-antagonista sulla base di una azione protettiva nei confronti dell'ipossia cerebrale.

Se però si valutano quelli che sono gli effetti collaterali del farmaco, appare evidente che questo possiede effetti antidopaminergici (rallentamento motorio), antiserotoninergici (sedazione, incremento ponderale) e antiadrenergici (depressione).

Sono generalmente necessarie 4-5 settimane per il raggiungimento di livelli plasmatici stabili.

I possibili effetti collaterali della flunarizina sono: sedazione, incremento ponderale, depressione, tremore, parkinsonismo.

Il farmaco è con****ndicato in gravidanza, durante l'allattamento e in caso di tremore, obesità e depressione.

I calcio-antagonisti "puri" impiegati nella profilassi emicranica si sono rivelati parzialmente efficaci, come ad esempio il verapamil che trova indicazione in presenza di depressione, ipertensione, tachicardia.

E' da evitare l'associazione con betabloccanti.

La nifedipina e la nimodipina sono risultati totalmente inefficaci.

Anche la cinnarizina è risultata utile nella profilassi dell'emicrania.


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Con riferimento agli ergot-derivati, la diidroergotamina viene ancora utilizzata come farmaco preventivo in alcuni paesi europei, ma esistono pochi studi controllati che ne dimostrino l'efficacia.

Fra gli effetti collaterali si segnalano, nausea, cefalea e sensazione di instabilità. Il farmaco è con****ndicato in caso di gravidanza, allattamento, cardiopatia ischemica, claudicatio intermittens e sindrome di Raynaud.

L'uso protratto della diidroergotamina può portare ad un quadro di cefalea cronica quotidiana. Poiché l'emivita del farmaco è breve, è consigliabile l'uso di preparati a cessione programmata che mantengono livelli piu’ costanti nel sangue


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I farmaci antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT2 utilizzati nella profilassi dell'emicrania sono il pizotifene e la metisergide.

E' da evitare negli obesi. Entrambi i farmaci sono efficaci ma frequentemente danno luogo ad effetti collaterali.

La metisergide non va somministrata per più di sei mesi in quanto può dar luogo a fibrosi retroperitoneale.

Il farmaco è pertanto da prendersi in considerazione nei casi resistenti agli altri trattamenti.

L'efficacia dell'aspirina e dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) è ampiamente riconosciuta nell'attacco emicranico, vi sono evidenze in letteratrura che dimostrano una riduzione del 20% degli attacchi emicranici in chi fa uso di aspirina.

Il naprossene sodico è stato oggetto di studio in numerosi studi sulla profilassi emicranica.

Il farmaco si è dimostrato di efficacia pari al pizotifene in particolare nella profilassi dell'emicrania mestruale.

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L'amitriptilina si è dimostrata efficace nell'emicrania, in particolare se vi è associata una cefalea di tipo tensivo, depressione (in questo caso potrebbero essere indicati dosaggi più elevati), ansia e/o insonnia.

Il farmaco può essere associato ai beta-bloccanti. Gli effetti collaterali più frequentemente incontrati sono: secchezza delle fauci, ipotensione arteriosa, ritenzione urinaria, sedazione e acatisia.

Il farmaco è con****ndicato nel blocco atrioventricolare e nel glaucoma.

Nei casi con emicrania associata a depressione potrebbero trovare impiego nella prevenzione gli inibitori del reuptake della serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram).

Studi recenti, infine, hanno indicato che il valproato di sodio possa avere un effetto nella profilassi emicranica.

Il farmaco trova indicazione se l'emicrania si associa ad ansia, epilessia e disturbi dell'umore.


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Trattamenti non farmacologici

Il biofeedback è una metodica che è stata perfezionata nel corso degli ultimi 20 anni e che si è dimostrata utile nel trattamento di alcune forme di cefalea come l'emicrania.

Questa tecnica combina la moderna tecnologia con antiche pratiche orientali e con acquisizioni della psicologia.

In questa metodica si fa uso di dispositivi piuttosto complessi per monitorare accuratamente varie funzioni dell'organismo, come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura, la tensione muscolare e l'attività elettrica cerebrale, funzioni di cui il soggetto non è normalmente cosciente.

Fornendo all'individuo informazioni sul livello di queste attività, il biofeedback consente di imparare a controllare una funzione dell'organismo in precedenza controllata in modo involontario, o alterata.

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La tecnica si basa su un sistema di informazione a feedback, nel quale il soggetto ascolta un suono di frequenza proporzionale al livello di contrazione muscolare del distretto interessato, rilevato con elettromiografia (EMG).

Con questa tecnica di biofeedback associata a metodi di rilassamento, i pazienti con emicrania non solo imparano a ridurre l'attività elettromiografica del muscolo frontale o dei muscoli trapezi, ma mostrano anche una sensibile riduzione della frequenza della cefalea.

L'utilizzo di una combinazione di biofeedback e training autogeno é risultato efficace nella profilassi dei pazienti emicranici, in quanto capace di ridurre la frequenza di attacchi attraverso il controllo dei disturbi d'ansia che, come è noto, sono fattori scatenanti/aggravanti l'attacco emicranico.

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