Terapia sintomatica e di profilassi

[diana1]

Cari amici, ho trovato questo articolo del Dott.Antonaci che mi sembra interessante al fine di capire bene quale terapie scegliere, quale deve essere la loro durata, cosa aspettarci da essee quali possono essere gli errori.

Più si è informati e più si sarà in grado di discutere e chiedere eventuali chiarimenti sulle terapie che ci vengono proposte non accettando tutto in modo passivo.

Sappiamo che ci sono ancora medici che in fatto di cefalea ne sanno ben poco e se si ha la sfortuna di incappare in uno di questi è più facile accorgesene se si è almeno un pò informati .

E' sempre raccomandabile rivolgersi ai Centri per la Cura e Diagnosi della Cefalea in modo da essere sicuri di trovare medici specializzati in questa patologia.


segue

[diana1]

"Con le sue varie forme cliniche, l'emicrania rientra nel capitolo delle cefalee primarie, ossia di quelle forme in cui il "mal di testa" si presenta per anni o decenni senza che sia individuabile una causa organica.

Nella maggior parte dei casi, infatti, i fattori eziologici della forma sono ancora poco chiari, anche se le ricerche hanno dimostrato che gli emicranici posseggono una predisposizione genetica al cattivo funzionamento di quelle componenti del sistema nervoso centrale deputate all'adattamento dell'organismo a stimoli vari provenienti sia dall'ambiente interno sia da quello esterno.

Cenni di epidemiologia

L'emicrania rappresenta una delle forme piu' comuni di cefalea, manifestandosi in almeno il 10% della popolazione generale.

Ne consegue che circa 6.000.000 di italiani sono afflitti da questo disturbo in questo momento. Tra essi, la maggior parte (circa 3/4) sono donne.

Benche' la cefalea costituisca uno dei motivi di piu' frequente consultazione del medico, e' stato calcolato che solo una minoranza di "cefalalgici" si rivolge al proprio medico per cercare aiuto, mentre solo il 16% consulta uno specialista.



segue

[diana1]

Studi epidemiologici recenti hanno dimostrato che il fenomeno emicrania puo' senz'altro essere paragonato ad un iceberg, la cui la parte visibile rappresenta i casi correttamente diagnosticati e quella sommersa rappresenta i soggetti che non si sono mai rivolti ad un medico o che, pur avendolo fatto, non hanno ricevuto un corretto inquadramento diagnostico.

Questo spiega perche' la maggior parte degli emicranici ricorre all'automedicazione, assumendo analgesici da banco per curare il proprio mal di testa.

Negli Stati Uniti, la spesa annuale pro capite per il trattamento della cefalea e' compresa fra i 200 e gli 800 dollari (400.000-1.600.000 lire), mentre in Italia la cifra spesa ogni anno per acquistare farmaci contro il mal di testa si aggira sui 2.000 miliardi di lire.

Ma il costo reale dell'emicrania e' molto maggiore, se si considera che e' una malattia tipica dell'eta' produttiva.



segue

[diana1]

Una considerevole porzione di emicranici perde almeno un giorno di lavoro all'anno a causa della cefalea e molti emicranici si recano al lavoro sotto l’effetto di analgesici, in condizioni di reale menomazione psicofisica.

Alcuni studiosi hanno calcolato un'equivalente dei giorni di lavoro persi sommando il numero di giorni in cui il soggetto si e' astenuto dal lavoro al numero di giorni in cui si e' recato al lavoro con cefalea severa, moltiplicato per l'efficienza reale sul lavoro.
E' stato dimostrato che 1/3 delle donne e 1/4 degli uomini affetti da emicrania perdono l’equivalente di 6-20 giorni di lavoro all'anno. Ne consegue che l'emicrania rappresenta non solo una grossa limitazione per chi ne soffre, ma anche un problema rilevante per l'intera comunita'.







segue

[diana1]

Classificazione delle Cefalee

L'esigenza di definire piu' rigorosamente anche dal punto di vista diagnostico un problema di cosi' grande impatto sociale ha ispirato i lavori dell'Ad Hoc Committee dell'International Headache Society (IHS), conclusisi nel 1988 con la presentazione di una nuova classificazione.

Essa si basa esclusivamente sulle caratteristiche cliniche e la storia clinica dei dolori cranio*facciali e individua, unitamente alle categorie diagnostiche, i criteri per ciascuna di esse allo scopo di fornire, sia al medico di base che allo specialista, un valido strumento per la definizione dei quadri cefalalgici

. La classificazione e' strutturata gerarchicamente secondo un codice numerico a livelli, che permette di fare diagnosi via via piu' sofisticate-

( La classificaziione la trovate tra le discussioni in rilievo qui nel forum ).



segue

[diana1]

Criteri diagnostici e quadri clinici dell’emicrania

L'emicrania puo' essere definita come un disordine familiare, caratterizzato da attacchi ricorrenti di cefalea, ampiamente variabili nella loro frequenza, durata, intensita'.

Il dolore, di solito unilaterale, di intensita' moderata o severa, a carattere pulsante, si associa a disturbi vegetativi come la nausea e il vomito, intolleranza alla luce, rumori e odori.

L'attivita' fisica quotidiana di routine aggrava la sintomatologia soggettiva

Gli elementi considerati nei criteri diagnostici sono stati ritenuti i piu' caratteristici di questa condizione, anche se molti altri sintomi, quali pallore, sensazione di freddo (a volte associata a brividi), riduzione della diuresi (seguita da poliuria alla risoluzione dell'attacco), anoressia, disturbi della sfera psichica (irritabilita', depressione o piu' raramente, euforia) possono riscontrarsi durante una crisi emicranica.

Gli attacchi insorgono piu' frequentemente durante un periodo di stress o durante il relax dei giorni festivi (emicrania del week-end) o quello che segue una "prova impegnativa".

Nella donna, la cefalea e' spesso correlata col flusso mestruale (emicrania mestruale) e può regredire nel corso della gravidanza.


segue

[diana1]

La menopausa, d'altronde, non sempre si associa ad una remissione della sintomatologia cefalalgica; infatti, in circa il 50% delle donne emicraniche, le crisi persistono o si intensificano.

Anche alcuni cibi contenenti particolari sostanze attive sui vasi del circolo encefalico (cioccolato, formaggi fermentati, frutta secca) e l'alcool (probabilmente per la sua azione vasodilatatrice) possono scatenare l'attacco emicranico.

Dannosi possono essere, inoltre, il digiuno, l'esposizione al sole, il poco o il troppo sonno, le variazioni atmosferiche, e l'assunzione di estroprogestinici (pillola).

Una familiarita' per emicrania è presente nel 60-70% dei casi.



segue

[diana1]

Terapia dell’emicrania

Nel 1993 la Societa' Italiana per lo Studio delle Cefalee (SISC) ha pubblicato (prima esperienza italiana) le "Linee Guida e Raccomandazioni per il Trattamento dell'Emicrania", frutto di un'ampia revisione della letteratura esistente sull'argomento sottoposta al giudizio o consenso interno di un gruppo di esperti.

Questo documento e' stato promulgato allo scopo di far conoscere e validare anche in Italia le piu' recenti indicazioni della ricerca internazionale sul trattamento e la prevenzione dell'emicrania, tendendo conto dell'esperienza medica italiana, delle abitudini di vita del nostro paese e dei farmaci disponibili sul mercato.

Secondo le indicazioni delle Linee Guida l'approccio terapeutico al malato emicranico viene suddiviso in tre momenti:

1) identificazione dei fattori scatenanti e/o favorenti gli attacchi;

2) assunzione di misure precauzionali;

3) identificazione di un'idonea terapia sintomatica e/o di profilassi.


segue

[diana1]

Premessa indispensabile per tutti e tre i momenti e' il monitoraggio da parte del paziente della propria sintomatologia per alcuni mesi mediante apposite carte diario su cui andranno indicati frequenza, intensita', durata delle crisi, intensita' dei sintomi di accompagnamento, consumo di analgesici o altri farmaci, intervento di fattori/situazioni scatenanti o favorenti.

E' opinione comune che gli attacchi emicranici sono spesso innescati da fattori o situazioni ricorrenti.

Il primo passo verso una corretto approccio terapeutico all'emicrania consiste nell'indirizzare il soggetto verso piu' adeguate norme igieniche di vita e nell'istruirlo in merito ai comportamenti di evitamento da adottare.

segue

[diana1]

Terapia sintomatica

I farmaci vanno prescritti in dose adeguata, preferendo quelli contenenti un solo principio attivo.

E' opportuno istruire il paziente ad assumerli il piu' precocemente possibile, dando la precedenza alla via di assunzione rettale o parenterale in presenza di nausea o vomito precoci e/o severi.

E' importante adottare, quando possible, misure supplementari come il riposo a letto in ambiente buio e silenzioso, almeno nelle fasi immediatamente successive all'assunzione del farmaco.

I gruppi di sostanze piu' comunemente usate sono : gli agonisti dei recettori serotoninergici 5-HT1 (ovvero i triptani ), i derivati dell'ergot, gli analgesici, e gli antiemetici.

Per la scelta del farmaco sintomatico, gli attacchi emicranici vengono suddivisi sulla base dell'intensita' del dolore e dei sintomi associati in:

-forti (o totalmente disabilitanti) quando costringono a letto, impedendo qualsiasi attivita';

-moderati (o parzialmente disabilitanti) quando limitano le normali attivita', ma non costringono a letto;

-lievi (non disabilitanti) quando la cefalea e' presente, ma non limita in alcun modo le normali attivita'.



segue

[diana1]

Agonisti dei recettori 5-HT1 (Triptani )

Capostipite di questo gruppo di farmaci e' il sumatriptan, raccomandato dalle linee-guida per il trattamento degli attacchi emicranici di elevata o moderata intensità.

Va utilizzato per gli attacchi di lieve entita' solo nel caso in cui gli altri farmaci sintomatici siano risultati inefficaci o con****ndicati.

Si tratta di un agonista selettivo dei recettori 5-HT1 in grado di indurre vasocostrizione dei grossi vasi cerebrali.

Rappresenta probabilmente uno fra i farmaci piu' efficaci nel trattamento sintomatico dell'emicrania, ma il suo uso e' limitato dall'incidenza relativamente elevata di effetti collaterali (per lo piu' innocui, ma fastidiosi), nonche' dalla significativa occorrenza di recidive dell'attacco emicranico nell'arco delle 24 ore successive alla assunzione.

Per tale ragione, numerosi altri farmaci della stessa classe, ma dotati di maggiore selettivita' (rizatriptan, zolmitriptan) sono disponibili in commercio, mentre altri (naratriptan, eletriptan), sono in fase avanzata di sperimentazione.



segue

[diana1]

Derivati dell'ergot

La diidroergotamina e l'ergotamina sono efficaci nel trattamento sintomatico dell'emicrania in virtu' della marcata attivita' vasocostrittrice sui vasi centrali e periferici e della depressione dell'eccitabilita' dei neuroni serotoninergici centrali.

Trovano indicazione nel trattamento delle crisi di intensita' moderata o severa nei soggetti con bassa frequenza di crisi (per il possibile rischio di fenomeni di abuso/dipendenza in soggetti con frequenza medio-alta) e nelle crisi resistenti al sumatriptan o agli analgesici.

Possono essere utilizzati nel trattamento di crisi lievi solo in caso di insuccesso degli analgesici.

Non vanno mai associati al sumatriptan (e' necessario un intervallo di almeno 24 ore fra l'assunzione di ergot-derivati e sumatriptan).


segue

[diana1]

La diidroergotamina e' da preferire all'ergotamina per la minore incidenza di effetti collaterali.

Le riserve sull'uso specie di quest'ultima sostanza come sintomatico della crisi emicranica derivano dalla sua scarsa tollerabilita' e potenziale tossicita'.

Gli effetti collaterali di piu' comune riscontro sono: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, vertigini, crampi muscolari e parestesie distali, e piu' raramente sincopi, dispnea, disturbi stenocardici, crisi ipertensive, claudicatio agli arti inferiori.

E' disponibile per il trattamento sintomatico delle crisi una preparazione spray di diidroergotamina mesilato, che rappresenta il primo farmaco antiemicranico per uso endonasale in commercio

Rispetto all'ergotamina, il farmaco sembra dare effetti indesiderati di minor frequenza ed intensita', e per lo piu' limitati alla sede di applicazione (rinite).


segue

[diana1]

Analgesici

Numerose sono le sostanze dotate di attivita' sia anti-infiammatoria che analgesica proposte nel trattamento sintomatico dell'emicrania. I

l loro comune meccanismo d'azione sembra principalmente legato all'inibizione della sintesi delle prostaglandine, secondaria al blocco della ciclossigenasi.

Trovano indicazione nel trattamento delle crisi di intensita' lieve o moderata, quando la loro efficacia comporti anche l'eliminazione della disabilita', oppure nel trattamento delle crisi di forte intensita' in presenza di con****ndicazioni per il sumatriptan o per i derivati dell'ergot.

Potenzialmente meno efficaci degli agonisti serotoninergici se utilizzati da soli, gli analgesici mostrano efficacia confrontabile quando usati in combinazione con antiemetici.

Esistono, poi, in commercio varie formulazioni in cui l'analgesico e' associato a caffeina per migliorarne assorbimento ed efficacia.


segue

[diana1]

Antiemetici

La metoclopramide ed il domperidone trovano indicazione da soli nelle crisi emicraniche con dolore lieve, ma associato a nausea e/o vomito.



segue

[diana1]

Trattamento profilattico dell’emicrania

Il trattamento preventivo dell'emicrania riveste un notevole interesse in termini di aspettative per il medico e il paziente.

Il farmaco ideale dovrebbe essere quello che elimina gli attacchi di emicrania risolvendo pertanto i sintomi del paziente.

I farmaci attualmente disponibili, fatte sporadiche eccezioni, non sono efficaci più del 50% nel ridurre la frequenza degli attacchi e pertanto i pazienti hanno la necessità di assumere anche i farmaci per l'attacco emicranico.

In base alle attuali linee-guida, le indicazioni al trattamento preventivo sono le seguenti:

1) due o più attacchi emicranici al mese, disabilitanti, che durano 3 o più giorni;

2) con****ndicazione o inefficacia del trattamento sintomatico,

3) uso di farmaci sintomatici superiore a 2 volte alla settimana;

4) in casi particolari: emicrania emiplegica, attacchi di cefalea dove sia presumibile l'occorrenza di un deficit neurologico permanente. Queste norme diventano più rigide durante la gravidanza nel caso la cefalea diventi più intensa, e si accompagni a nausea e vomito.

segue

[diana1]

E' consigliabile che un trattamento di profilassi a lungo termine venga preceduto da un periodo di osservazione di tre mesi con solo trattamento sintomatico.

I trattamenti preventivi vanno iniziati a basse dosi ed aumentati progressivamente finché non si raggiunga l'efficacia terapeutica, oppure fino alla dose massima per quel determinato farmaco.

Va tenuto presente che spesso i pazienti emicranici necessitano di un dosaggio dei farmaci preventivi più basso rispetto a quanto avviene per altre indicazioni dello stesso farmaco (es. amitriptilina).

E' inoltre importante ricordare che, talvolta, in alcuni pazienti è necessario un aumento dei dosaggi fino alle massime dosi tollerate prima che il farmaco venga considerato inefficace.


segue

[diana1]

Al fine di ottenere dalla terapia preventiva il massimo beneficio possibile è necessario che il paziente non faccia abuso di analgesici o di ergotaminici.

Va inoltre tenuto in considerazione che gli estroprogestinici, la terapia sostitutiva ormonale o farmaci vasodilatatori come la nifedipina o la nitroglicerina possono interferire con la terapia preventiva.

L'emicrania può comunque, indipendentemente dal tipo di trattamento effettuato, attraversare periodi in cui si assiste ad un miglioramento spontaneo delle crisi; è pertanto consigliabile, nelle fasi in cui il trattamento produce un buon controllo degli episodi emicranici, tentare delle "vacanze terapeutiche" attraverso un programma di progressiva riduzione posologica.

Inoltre, nei trattamenti prolungati e ripetuti con lo stesso farmaco, si può avere una riduzione o perdita di efficacia che richiede il passaggio ad un’altra classe farmacologica.

segue

[diana1]

Per una corretta valutazione della risposta alla terapia profilattica si raccomanda di monitorizzare per almeno tre mesi su apposite carte diario le principali caratteristiche (frequenza, intensità, durata, aura, sintomi di accompagnamento) delle crisi superstiti e il consumo di analgesici; molto utile è anche la semplice registrazione del numero dei giorni di cefalea.

Nelle pazienti in cui vi è un elevato rischio di gravidanza occorre consigliare l'attuazione di mezzi contraccettivi prima di iniziare il trattamento.

Nel caso in cui si tratti di pazienti gravide o che comunque abbiano in programma una gravidanza, che necessitano di un trattamento preventivo è doveroso informare le pazienti sui rischi potenziali e scegliere fra i farmaci con i minori rischi per il feto.

Scopo fondamentale del trattamento è quello di prevenire o rimuovere la cefalea ed i sintomi associati all'emicrania e restituire al paziente la capacità di "funzionare" normalmente.


segue

[diana1]

E' consigliabile trattare il paziente per almeno tre mesi anche se è utile, ove possibile, rivedere il paziente che arriva per la prima volta all’attenzione del medico già dopo i primi due mesi di trattamento.

La terapia va sospesa quando le crisi sono scomparse o ridotte a 1-2 per mese da almeno due mesi.

Non sono disponibili dati sull’efficacia della terapia di profilassi a lungo termine.

Qualora, dopo aver utilizzato vari farmaci in monoterapia (a dosi adeguate e per un periodo di tempo di almeno tre mesi), non si siano ottenuti risultati significativi (numero delle crisi ridotto di almeno il 50%) oppure, ab initio, in presenza di patologie concomitanti (depressione, ipertensione, ecc.), è utile associare due trattamenti .

Il razionale per queste associazioni è, comunque, attualmente basato sulla sola esperienza clinica.


segue