Polipi e fibromi

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La scelta della terapia dipende da vari fattori: l' eventuale presenza di sintomi e la loro entità, l' età della paziente, l' eventuale desiderio di gravidanze, il volume del fibroma.

In caso di fibroma non molto voluminoso, diagnosticato in una paziente che non presenta sintomi, può essere sufficiente tenere una condotta di attesa, limitandosi a dei controlli periodici (visita ginecologica ed ecografia ogni sei mesi).

Al contrario in una paziente sintomatica vanno fatte delle scelte terapeutiche, che possono essere in alcuni casi di tipo farmacologico, e più frequentemente di tipo chirurgico.

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La scelta di una terapia farmacologica può essere utile soprattutto per controllare la tendenza all' emorragia, e, se necessario, per far fronte al dolore.

Non ci si può aspettare però dalla terapia medica la regressione totale del fibroma.

Per dominare la sintomatologia emorragica possiamo disporre di diverse categorie di farmaci:

• Progestinici: questi sono essere particolarmente indicati nel bloccare la menometrorragia, e talora riescono anche a ridurre la sintomatologia dolorosa. Solitamente vengono assunti per via orale (in forma di compresse) per 10-15 giorni a ciclo per più cicli, secondo l' indicazione del Ginecologo curante.

• Danazolo: anche questo preparato è efficace nel controllare le menometrorragie ed inoltre, se la terapia è protratta per 4-6 mesi, può frenare l' ulteriore sviluppo del fibroma (o dell' utero fibromatoso).

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• GnRH analoghi: questi preparati (solitamente somministrati in forma di iniezioni intramuscolari, una ogni 4 settimane per 4-6 mesi) comportano un blocco temporaneo della attività di produzione ormonale da parte delle ovaie.

Si viene così ad instaurare una sorta di menopausa farmacologica reversibile, in conseguenza della quale si ha una cessazione delle mestruazioni (amenorrea) ed una certa riduzione di volume dei fibromi.

Questi effetti però non sono permanenti; infatti dopo la sospensione della terapia può ripresentarsi la precedente sintomatologia emorragica, ed inoltre può riprendere l' accrescimento dei fibromi.

D' altra parte tale terapia non può essere protratta per un periodo molto lungo a causa dei fastidiosi sintomi di tipo menopausale (ad es. le vampate di calore) che comporta, e per gli altri disturbi metabolici che può comportare, nonchè per l' effetto favorente l' osteoporosi che può comportare.

Va precisato che tali effetti secondari sono dovuti alla condizione di privazione estrogenica, che è appunto l' effetto desiderato dalla terapia stessa.

Pertanto tale scelta terapeutica viene fatta o in vista di un intervento chirurgico (con l' intento di favorire una riduzione di volume del fibroma per agevolare l' intervento), o in una paziente molto vicina alla menopausa per controllare le menometrorragie fino alla cessazione spontanea delle mestruazioni.

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Le motivazioni che possono indurre ad una scelta chirurgica sono molteplici. Infatti la chirurgia si impone nei casi le emorragie sono frequenti e abbondanti e non traggono beneficio dalla terapia medica;

oppure nei casi in cui il volume cospicuo di un fibroma (o di un utero fibromatoso) crea dolore o disturbi da compressione di organi vicini (vescica e/o intestino).

Ulteriore indicazione per la chirurgia è la necessità di rimuovere un fibroma che per la sua sede ostacola la fertilità.

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A proposito della terapia chirurgica vanno considerati diversi aspetti.

• miomectomia: con tale termine si intende la semplice asportazione di uno o più fibromi, conservando quindi l' utero. Tale scelta è abitualmente da privilegiare, a meno che la paziente non sia in età peri - o postmenopausale.

• isterectomia: asportazione totale dell' utero. Tale scelta è più indicata nella paziente in età peri - o postmenopausale, ed in quei casi più complessi, in cui un forte sovvertimento della struttura dell' utero a causa di miomi multipli e/o voluminosi può rendere pressochè impossibile una adeguata ricostruzione dell' utero stesso dopo la miomectomia.

Una marcata fibromatosi uterina fa preferire spesso la chirurgia per via addominale ("laparoisterectomia " o "isterectomia per via laparotomica") dato il volume uterino aumentato.

Un ginecologo esperto di chirurgia vaginale può peraltro, con l' esclusione ovviamente dei casi estremi, preferire l' isterectomia per via vaginale (colpoisterectomia), preservando così l' integrità della parete addominale.

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La miomectomia può essere eseguita con varie tecniche chirurgiche (isteroscopia, laparoscopia, laparotomia).

La scelta della tecnica chirurgica tiene conto di più fattori: numero, grandezza e sede dei miomi, eventuale consistenza di un problema di fertilità, età della paziente, eventuale altra patologia associata.

Fibromi di diametro inferiore a 4 cm, dislocati verso l' interno della cavità uterina (intracavitari o sottomucosi) possono essere rimossi per via isteroscopica.

Fibromi che si sviluppano prevalentemente verso la superficie esterna dell' utero (sottosierosi) possono più semplicemente essere rimossi per via laparoscopica.

In altri casi fibromi di volume più cospicuo richiedono per la loro asportazione un intervento laparotomico, con apertura cioè della cavità addominale secondo la tecnica chirurgica tradizionale.

Non va trascurato infine come fattore importante nella scelta del tipo di approccio chirurgico (laparotomia, laparoscopia, isteroscopia) la specifica esperienza dell' operatore in una determinata tecnica chirurgica.

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L' associazione di fibroma e gravidanza non è molto frequente, dato che i fibromi sono più frequenti intorno ai 40 anni di età.

Per la diagnosi è spesso determinante l' ecografia, dato che l' aumento di volume dell' utero dovuto al fibroma potrebbe essere con la visita imputato semplicemente alla gravidanza; l' ecografia permette invece di evidenziare chiaramente il fibroma.

Spesso la diagnosi di fibroma uterino è del tutto casuale, venendo esso riscontrato in occasione di un' ecografia eseguita come controllo di routine per la gravidanza.
Gli effetti del fibroma sulla gravidanza possono essere variabili, soprattutto secondo la sede del fibroma.

I fibromi sottosierosi difficilmente creano problemi alla gravidanza.

I fibromi intramurali possono interferire sulla contrattilità dell' utero, con possibile minaccia di parto pre-termine o anomale contrazioni in travaglio o dopo il parto; in quest' ultimo caso un utero che non si contrae in maniera efficace può sanguinare in maniera abnorme.

I fibromi sottomucosi possono portare all' aborto.

I fibromi localizzati in prossimità del collo, i cosiddetti fibromi previ, venendosi a trovare davanti alla testa fetale, possono ostacolare il parto per via vaginale, oltre che interferire con la dilatazione del collo dell' utero, rendendo così necessario l' espletamento del parto mediante il taglio cesareo.

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I fibromi possono andare incontro a delle variazioni per effetto della gravidanza.

Un fibroma può spesso aumentare di volume in gravidanza; inoltre può andare incontro a alterazioni della circolazione nel suo contesto con possibile infarcimento emorragico, la qual cosa può comportare una sintomatologia dolorosa acuta.

Solitamente non si interviene chirurgicamente sui fibromi durante la gravidanza, dato il pericolo di emorragie o di compromissione della gravidanza.

Solo in rari casi di complicazioni acute (necrosi, torsione), con grave sintomatologia può essere necessario ricorrere alla chirurgia.

Abitualmente si raccomanda una terapia conservativa, con riposo e farmaci che riducono la contrattilità dell' utero per favorire l' evoluzione della gravidanza.

In caso di fibromi previ sarà indicato programmare un taglio cesareo a termine di gravidanza.
In caso di parto spontaneo sarà particolarmente importante controllare il post-partum, per il rischio di emorragia che può essere favorita da un' inefficiente contrattilità dell' utero a causa della sua struttura fibromatosa.

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I polipi uterini o polipi endometriali sono escrescenze carnose che si sviluppano sulla mucosa interna dell'utero, l'endometrio appunto.
La loro presenza può causare infertilità o aborto, soprattutto se sono molti o di grosse dimensioni.

Non è del tutto chiaro perché si formino i polipi. Spesso sono associati ad altre patologie dell'utero, ad esempio fibromi o iperplasia endometriale. Sono più rari nelle donne giovani e più frequenti con il passare degli anni.

Un piccolo polipo di solito non dà alcun sintomo, mentre polipi più grandi o più numerosi possono causare anomalie del flusso mestruale (mestruazioni abbondanti e lunghe), sanguinamenti anomali intermestruali o dopo i rapporti sessuali.

Molti ritengono che per la diagnosi l'ecografia transvaginale sia affidabile al 90%, ma l'esame più affidabile è l'isteroscopia, alla quale normalmente si ricorre sia per diagnosticare i polipi sia per la rimuoverli.

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(a cura di: Dott. Federico Accrocca)
Spencer CP, Whitehead MI Endometrial assessment re-visited Br J Obstet Gynaecol July 1999;(106):623-32.

All’'incirca un terzo delle visite ginecologiche sono dovute a sanguinamento vaginale anormale, in gerere durante il periodo peri-menopausale.

La maggior parte dei ginecologi sono d’accordo sul fatto che un sanguinamento vaginale anormale dopo i 40 anni di età richieda ulteriori accertamenti al fine di escludere la presenza di polipi endometriali, iperplasia, fibromi o carcinomi.

Nei casi in cui si riscontra un sanguinamento anormale o un ’immagine ecografica dell’'endometrio insolita, come ad esempio nella policistosi ovarica, è necessario eseguire un ’indagine accurata dell’'endometrio.

L’indagine standard dell'’endometrio fino a pochi anni fa consisteva nella dilatazione della cervice e nel curettage della cavità uterina in anestesia generale.
In questo articolo gli autori hanno riassunto, sulla base della letteratura mondiale, i principali metodi di studio dell’'endometrio.

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1) Biopsia endometriale ambulatoriale.

La maggior parte delle biopsie endometriali può essere eseguita in pazienti non ricoverate e ha il vantaggio di essere veloce, semplice, poco costosa, minimamente invasiva, non prevede l’anestesia.

Gli stumenti bioptici sono dotati di un misuratore per consentire all’'operatore di misurare la lunghezza dell'’utero.
I due sistemi di prelievo più utilizzati sono la sonda di Pipelle e il sistema Vabra.

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La sonda di Pipelle

è una cannula di aspirazione flessibile in polipropilene con un rivestimento più esterno di 23-25 cm in lunghezza e 3.1 mm in diametro.
C’è un’'apertura nell’'estremità distale della cannula attraverso la quale viene aspirato il campione di endometrio.

Il dispositivo viene fatto penetrare attraverso il canale cervicale fino al fondo uterino.
A questo punto, un pistone posto all'’interno del rivestimento più esterno, è tirato indietro per creare aspirare, la cannula viene ruotata di 360 gradi mentre si aspira in modo tale che il campione di endometrio è risucchiato nel lume della cannula.

La sonda di Pipelle garantisce un campione endometriale adeguato nell'’84% dei casi in donne dopo la menopausa e nel 91% dei casi in donne nel periodo pre e post-menopausa.

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Il sistema Vabra

è una cannula di acciaio inossidabile di 24 cm di lunghezza e 3 mm di diametro con una camera per il prelievo del campione situata ad un’estremità.
La sonda viene inserita all'’interno della cavità uterina e viene eseguita un’'aspirazione attraverso una pompa di suzione.

La sonda viene poi ruotata per ottenere il campione di tessuto endometriale.
Il sistema Vabra garantisce un prelievo adeguato nel 91% dei casi e permette la diagnosi di neoplasie maligne intrauterine nel 95% dei casi.

Non è possibile prelevare un campione di tutto l’'endometrio: in particolare, la sonda Pipelle ne riesce a prelevare solo il 4% mentre il sistema Vabra il 42%.

Ciò vuol dire che il sistema Vabra è più completo ed affidabile (visto che è maggiore l’'area di endometrio prelevabile) ma ha anche lo svantaggio di essere più fastidioso rispetto alla Pipelle, forse per la presenza della pompa di suzione utilizzata nel Vabra.

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Esistono delle contro.indicazioni che limitano questi esami.

Prima di tutto, durante la loro esecuzione c’è il rischio di provocare un aborto se l’esame è eseguito durante una gravidanza precoce non diagnosticata.

Secondo, essi sono eseguiti ''alla cieca'' e quindi non si può esaminare tutto l’'endometrio: sia Pipelle che Vabra possono mancare polipi endometriali.

Se viene eseguita ambulatorialmente una biopsia dell’'endometrio soddisfacente ma il sanguinamento uterino anormale continua, è necessario procedere allo studio ultrasonografico e isteroscopico della cavità uterina.

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2) Ultrasonografia.

L’'esame ecografico, specie quello transvaginale, è molto utile nello studio dello spessore dell'’endometrio, della consistenza dell’'endometrio e del miometrio e della morfologia dell’'endometrio.

La tecnica transvaginale è preferibile a quella pelvica per la migliore qualità delle sue immagini.

Solitamente si usa un trasduttore transvaginale ad alta frequenza. Sebbene di largo impiego, l’'ecografia transvaginale ha, secondo alcuni autori, delle contro.indicazioni che ne limitano l’uso.

Sono stati condotti, infatti, troppo pochi studi sull’'affidabilità di tale esame.
I pochi studi più recenti hanno evidenziato che i valori dello spessore endometriale misurati con esame ecografico sono all’'incirca sovrapponibili a quelli misurati con esame istologico.

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Sono indice di assenza di patologia endometriale i reperti ecografici di omogeineità, ecogenicità di bassa intensità e la presenza di un' immagine eco centrale lineare.

Al contrario, il reperto di disomogeneità, immagini eco ad elevata intensità fanno sospettare qualche anormalità a carico dell’'endometrio.

In caso di carcinoma endometriale lo spessore all’'esame ecografico è di circa 20 mm, con aree ipoecogene e aspetto disomogeneo.

Gli ultrasuoni sono utili, inoltre, nello studio di cisti a contenuto liquido che possono andare incontro a modificazioni in senso neoplastico.

I polipi endometriali possono dare un'’immagine ecografica simile a quella di cisti, ma a volte l’'endometrio può risultare iperecogeno.

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3) Diagnosi di polipi endometriali, fibromi sottomucosi e adenomiosi.

Lo studio ecografico dei polipi endometriali, specie nelle donne prima della menopausa, utilizzando la misurazione dello spessore endometriale, è inaffidabile.

I valori dello spessore dell'’endometrio normali, infatti, coincidono con quelli misurati ecograficamente in donne affette da polipi endometriali.

Molti studi, tuttavia, sostengono che circa il 90% dei polipi possa essere identificato mediante esame ecografico transvaginale, sebbene sia necessaria a volte una diagnosi differenziale con i fibromi sottomucosi.

I polipi endometriali appaiono come difetti di contorno, circondati completamente da endometrio mentre i fibromi sottomucosi appaiono circondati da una parte da endometrio e dall’'altra parte da miometrio.
Se lo spessore dell'’endometrio è superiore a 4 mm, è piu' facile che il polipo sia mancato.

L'’ecografia transvaginale, sempre secondo alcuni autori, è in grado di evidenziare il 99-100% dei fibromi sottomucosi.

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4) Color-flow-Doppler.

Alcuni recenti studi sostengono che il Color-flow-Doppler sia utile nella diagnosi di carcinoma dell’'endometrio, dato che il flusso ematico risulta incrementato a livello delle lesioni maligne.

C’è da dire pero che è stato rilevato un incremento del flusso ematico anche in corrispondenza di lesioni benigne e pertanto tale tecnica è sicuramente meno affidabile dell’'ecografia e dell'isteroscopia.

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5) Sonoisterografia.

Tale tecnica prevede l’'utilizzo di un catetere riempito con soluzione fisiologica che viene fatto penetrare all'’interno dell'’utero fino a che la sua estremità non sia a livello dell’'orifizio interno.

Vengono poi infusi dai 5 ai 15 ml di soluzione fisiologica all'’interno della cavità uterina sotto osservazione ecografica in continuo.

La sonoisterografia consente in questo modo di distinguere i polipi endometriali dai fibromi sottomucosi.

Gli svantaggi di tale indagine sono
- il rischio di infezione intrauterina e di
- diffusione di cellule endometriali maligne all’interno della cavità peritoneale nel momento dell'’infusione della soluzione fisiologica.

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6) Isteroscopia.

L’esame isteroscopico permette di prelevare campioni da tutta la superficie dell'’endometrio.
Si possono individuare piccoli polipi endometriali o fibromi sottomucosi che non potrebbero essere diagnosticati mediante altre indagini.

Tale esame può essere eseguito in anestesia locale (isteroscopia ambulatoriale) oppure in anestesia generale e questo dipende dall’'esperienza dell'’operatore, dagli strumenti a disposizione e dalla preferenza della paziente.

L’introduzione dell'’isteroscopio a singolo flusso riduce la necessità di anestesie generali e di predilatazioni della cervice uterina.
L'’isteroscopio flessibile è migliore di quello rigido che si adatta poco ad eventuali anomalie anatomiche dell'’utero.

Contro.indicazioni all’'esame sono la gravidanza e la malattia infiammatoria pelvica che può evolvere in peritonite se gas o fluidi hanno infettato il tessuto peritoneale attraverso le tube di Falloppio.