La contraccezione

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A cura del dr Francesco De Seta
Università degli Studi di Trieste, IRCCS Burlo Garofolo

Riporto qui alcune informazioni su questo argomento, tratte da questo sito
http://www.gynevra.it/salute/SezSal_...one.html#start

LA CONTRACCEZIONE OGGI

Come raggiungere alti livelli di efficacia e sicurezza nella contraccezione?
Meglio i metodi contraccettivi ormonali o quelli non ormonali?
Quante italiane usano i metodi anti-concezionali?
E come è cambiato, rispetto a un decennio fa, l'atteggiamento delle donne nei confronti della contraccezione?

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La scelta di un metodo contraccettivo è un capitolo importante della vita sessuale di ogni donna.
Un'indagine condotta nel febbraio 2003 su un campione rappresentativo di donne tra i 18 e i 49 anni fornisce dati importanti sui meccanismi che spingono le donne a scegliere un contraccettivo piuttosto che un altro.

Un primo dato è che solo il 20% delle donne adulte in età fertile non usa alcun metodo contraccettivo, escludendo l'utilizzo del profilattico da parte dell'uomo se legato alla ricerca di rapporti sicuri (soprattutto come protezione dall'HIV).

Questa percentuale segnala, dopo decenni di lenta evoluzione, una forte accelerazione della crescita della contraccezione, che deriva probabilmente da:
• gli effetti del mutamento socio-culturale
• la crescita di informazione e di consapevolezza sempre più orgogliosa delle donne
• il crescente ricorso femminile ai ginecologi, che svolgono anche il ruolo di consiglieri-prescrittori della pillola più adatta
• l'influenza dei mass media (soprattutto periodici femminili e di salute e benessere)
• la presenza dei consultori in alcune aree
• l'entusiasmo diffuso sulla sessualità responsabile legato anche alle campagne anti-AIDS, che hanno richiamato l'attenzione delle giovani generazioni.

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Nell'ultimo decennio si è osservato un lento calo tra i metodi contraccettivi cosiddetti naturali (ad esempio, Ogino-Knaus e Billings), una vera caduta del coitus interruptus, una stabilità del profilattico (prima in discesa, ma poi in risalita a causa del timore per l'AIDS), una moderata crescita della spirale e un notevole boom della pillola (27 su 100 donne intervistate, tra i 18 e i 49 anni, ricorrono alla pillola: addirittura il doppio rispetto al 1993).

Nell'ultimo decennio sono diminuite le preoccupazioni legate ai rischi gravi dell'assunzione prolungata della pillola (ad esempio malattie cardiovascolari e tumori), ma non quelle meno gravi, che possono causare disturbi d'ansia (ad esempio, aumento di peso, nausea, vomito, mal di testa).

Accanto alla convinzione che la pillola svolga una precisa funzione protettiva verso alcune neoplasie e altre patologie, è ormai riconosciuta la sua capacità di ridurre le irregolarità e i disturbi legati al ciclo mestruale e alla menopausa.

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Oggi è più raro che in passato che una donna abbandoni la pillola e se lo fa le ragioni sono spesso legate agli effetti collaterali, ad esempio mal di testa e ritenzione idrica con conseguente aumento di peso.

Nelle donne che utilizzano altri metodi contraccettivi, invece, prevale la preoccupazione per le malattie sessualmente trasmesse e la convinzione di non poter prendere la pillola (in questo caso il preservativo rimane l'unico sistema più affidabile).

Inoltre, il 43% di queste donne in passato ha utilizzato la pillola e l'ha in seguito abbandonata per problemi di tollerabilità (soprattutto cefalea e ritenzione idrica) e di ordine personale.
Il principale problema delle donne che usano la pillola è la frequente dimenticanza dell'assunzione quotidiana (con una frequenza di 1 donna su 4 e soprattutto nelle fasce d'età tra i 14 e i 24 anni e tra i 45 e i 49 anni).

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E il cerotto transdermico?

A due anni dall'introduzione in commercio negli Stati Uniti il cerotto è diventato il secondo contraccettivo dopo la pillola.
Ma cosa pensano le italiane di un prodotto che contiene principi attivi che non vanno presi per bocca, ma si indossano, penetrando lentamente e regolarmente nel corpo attraverso la pelle agendo come farmaci?

Il 68% delle donne intervistate conosce la loro esistenza e tra queste il 65% (quindi il 96% delle conoscitrici) giudica tali cerotti efficaci e sicuri.
Restano ancora dei dubbi e riguardano le possibili reazioni allergiche o il prurito, il timore che il distacco del cerotto possa essere doloroso, o che il cerotto possa staccarsi infilandosi o sfilandosi i vestiti.

Tuttavia, uno dei punti di maggiore forza del cerotto è la sua visibilità, che, nei paesi dove è stato introdotto, è apprezzata dalle donne che non intendono nascondere la propria scelta anti-concezionale e dalle coppie che gestiscono insieme e in modo maturo i loro piani di procreazione.

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Un vantaggio non trascurabile per la donna è che questo nuovo sistema di dosaggio ormonale transdermico non influisce sul peso, spauracchio di tutte le donne che iniziano una contraccezione ormonale.

I vantaggi dei cerotti transdermici percepiti dalle donne adulte sono:

• al primo posto per il 79% il fatto che "durano a lungo", non obbligando ad assunzioni frequenti per bocca o per iniezione o in supposta
• al secondo posto l'azione dall'esterno che elimina la necessità di far entrare qualcosa nel corpo (per il 77%): significa non percepire la sensazione di medicalizzazione
• al terzo il lento assorbimento regolare del principio attivo (per il 66%) che è associato ad un'idea di efficacia e di gradualità senza sbalzi
• il quarto (per il 64%) il fatto la somministrazione transdermica del farmaco non tocca direttamente l'apparato digerente, non affaticando il fegato, lo stomaco, l'intestino
• al quinto posto (per il 60%) diventano minore l'obbligo di ricordare le scadenze stabilite dal medico per le rinnovate assunzioni.

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Un altro punto di forza del cerotto è la sua visibilità, che in taluni casi – come in quello della contraccezione – nei Paesi dove é stato introdotto risulta essere apprezzata dalle donne che intendono non nascondere la propria scelta anti-concezionale e dalle coppie che consapevolmente e su base paritetica definiscono una strategia di pianificazione procreativa.

Il cerotto contraccettivo tenderà a presentarsi anche in Italia come lo strumento d'una sessualità che vede unito il piacere sessuale alla capacità di poter scegliere quando procreare. Una scelta contraccettiva che sia frutto d'una esplicita opzione di 'lei' nota a (e spesso condivisa da) 'lui'.

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* Come si misura l'efficacia della contraccezione

L'efficacia di un metodo contraccettivo si misura valutando il numero di gravidanze indesiderate che provoca. Negli studi clinici l'efficacia contraccettiva viene spesso suddivisa in due categorie:

- Efficacia del metodo

Con questo termine si intende l'efficacia del metodo quando è utilizzato in modo corretto, senza nessun errore e senza nessun elemento che possa interferire con essa (ad esempio, l'assunzione della pillola per 21 giorni consecutivi con interruzione di 7 giorni, senza problemi di assorbimento determinati da vomito o altri problemi gas****ntestinali).

- Efficacia dell'uso reale

Con questo termine si intende l'efficacia del metodo così come viene applicato nella vita reale. Si comprendono quindi anche i fallimenti dovuti a dimenticanza o ad un errato modo di utilizzo.
Assume in questo caso molta importanza il concetto di "compliance", cioè la capacità pratica delle coppie di utilizzare correttamente il metodo contraccettivo scelto.

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L'unità di misura più utilizzata per misurare l'efficacia di un metodo contraccettivo è l'indice di Pearl

Negli studi più recenti a questo è stato affiancato un altro indice, l'incidenza di gravidanze (pregnancy rate).

L'indice di Pearl è lo standard internazionale per valutare l'efficacia di un metodo contraccettivo. Per il suo calcolo bisogna utilizzare i seguenti dati:
• numero di gravidanze osservate nel periodo considerato
• numero di cicli mestruali nei quali è stato utilizzato un determinato metodo contraccettivo.

È necessario, inoltre, considerare che mediamente una donna ha 13 cicli mestruali l'anno. Tenendo conto di questi dati, la formula per il calcolo dell'indice di Pearl è la seguente:

Indice di Pearl = numero di gravidanze x 1300 - numero di cicli mestruali valutati.

Minore è questo valore più elevata è l'efficacia del metodo contraccettivo. Idealmente, l'indice di Pearl di un contraccettivo veramente efficace dovrebbe essere pari a zero.

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L'incidenza di gravidanze (pregnancy rate) è un indice che considera invece la percentuale di gravidanze che si verifica nella popolazione in studio.
La formula per il calcolo è la seguente:

Pregnancy rate = numero di gravidanze x 100 - numero di donne trattate

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1) I contraccettivi ormonali
• il cerotto transdermico
• l'anello contraccettivo
• la pillola

2) Metodi contraccettivi non ormonali
• il coito interrotto
• i metodi contraccettivi naturali
• i metodi meccanici: preservativo e diaframma
• gli spermicidi
• IUD
• la sterilizzazione (femminile e maschile)

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1) I contraccettivi ormonali

A) IL CEROTTO TRANSDERMICO

- MECCANISMO DI AZIONE-

Il contraccettivo transdermico è un sistema che si basa sul principio della somministrazione di ormoni estro-progestinici a basso dosaggio attraverso la pelle, in modo programmato, costante e uniforme.
L'elemento innovativo, oltre alla modalità di somministrazione, consiste nel progestinico somministrato, la norelgestromina, più vicino al progestinico naturale e un'assoluta novità nel panorama italiano.

Il principale meccanismo con cui i contraccettivi ormonali estroprogestinici impediscono il concepimento è la soppressione dell'ovulazione.
L'efficacia contraccettiva viene valutata misurando la concentrazione plasmatica di progesterone, di Ormone Luteinizzante (LH) e di estrogeni nel corso del ciclo mestruale.

Altri meccanismi d'azione secondari sono l'attività sul muco cervicale e sull'endometrio. Contribuiscono ad impedire il concepimento una serie di effetti legati alla combinazione di estrogeno e progestrinico contenuta nel cerotto: la soppressione dell'ovulazione (determinata in base ai livelli plasmatici di progesterone), la soppressione dello sviluppo follicolare, la modificazione del muco cervicale e i cambiamenti dell'istologia e dello spessore endometriale.

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- MODALITA' DI APPLICAZIONE -

Come cominciare:
• Il primo cerotto si applica nelle prime 24 ore dalla comparsa delle mestruazioni. Non è necessario adottare nessun altro metodo contraccettivo supplementare.
Inizio dopo le prime 24 ore: nel caso in cui la donna dovesse applicare il primo cerotto dopo le prime 24 ore dall'inizio delle mestruazioni, ma entro e non oltre 7 giorni, dovrà essere usato un metodo di controllo di tipo non ormonale (per esempio preservativi o spermicida) per i primi 7 giorni di applicazione del cerotto.

• Il cerotto va indossato per 7 giorni (settimana 1) e tolto il giorno 8 (giorno di sostituzione del cerotto).

• Applicare un nuovo cerotto nel suo giorno di sostituzione (che viene determinato dalla data di inizio prescelta), il giorno 8 (settimana 2) e di nuovo il giorno 15 (settimana 3).

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• Il giorno 22 (primo giorno della settimana 4), non applicare il cerotto (le mestruazioni dovrebbero iniziare durante questa settimana.)
Iniziare il ciclo successivo di quattro settimane applicando un nuovo cerotto il normale "Giorno di Sostituzione del Cerotto", ossia il giorno seguente al Giorno 28.
Non è importante il giorno in cui iniziano o terminano le mestruazioni.

• Ogni cerotto utilizzato deve essere tolto ed immediatamente sostituito con uno nuovo lo stesso giorno della settimana (giorno di sostituzione) al giorno 8 ed al giorno 15 del ciclo.
Si può sostituire il cerotto in qualsiasi momento della giornata nel giorno di sostituzione.
La quarta settimana, a partire dal giorno 22 del ciclo, non si utilizza il cerotto.

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- DOVE INDOSSARLO -

Il cerotto può essere applicato sulla natica, l'addome, la parte alta esterna del braccio o la parte superiore del tronco, tranne il seno dove il cerotto non può essere applicato.

Si può scegliere un luogo diverso ogni settimana, ma qualsiasi luogo venga scelto, è importante che il cerotto rimanga nello stesso posto per 7 giorni. Si può anche indossare il cerotto nella stessa area del corpo ogni settimana, avendo però cura di non posizionarlo esattamente nello stesso posto: per esempio, se si preferisce indossarlo sull'addome, il cerotto successivo deve essere posizionato sul lato opposto dell'addome. Prima di applicare il cerotto nuovo si deve togliere quello usato.

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- CONSIGLI UTILI -

Il cerotto deve essere applicato a pelle pulita, asciutta, priva di peli, intatta e sana.
Il cerotto non deve essere applicato sul seno o su pelle arrossata, irritata o con tagli.
Ogni cerotto consecutivo anche se potrebbe rimanere sulla stessa zona anatomica, deve essere applicato su una parte diversa della pelle per evitare eventuali irritazioni.
Per prevenire interferenze con le proprietà adesive del cerotto, è preferibile non applicare trucco, crema, lozioni o talchi alla zona di pelle dove il cerotto è applicato.
Premere con forza sul cerotto finché i bordi non aderiscono bene.

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- DOMANDE FREQUENTI-

Cosa fare se il cerotto si stacca?

Per garantire un'adesione idonea, bisogna accertarsi che la parte scelta per l'applicazione del cerotto sia pulita e asciutta. Se, comunque, il cerotto dovesse sollevarsi parzialmente o staccarsi del tutto prima del giorno di sostituzione del cerotto, seguire queste istruzioni.

Se i bordi del cerotto si sollevano:
• Premere fermamente il cerotto con il palmo della mano per 10 secondi, accertandosi che i bordi aderiscano bene.
• Fare scorrere il dito lungo il bordo del cerotto.
• Se il cerotto non aderisce bene, staccarlo e applicarne uno nuovo.

Se il cerotto si stacca:

Se il cerotto si è staccato parzialmente o del tutto da meno di 24 ore:
• cercare di riapplicarlo o applicarne immediatamente uno nuovo
• non è necessario adottare un metodo contraccettivo supplementare e il giorno di sostituzione del cerotto rimane invariato.

Se il cerotto si è staccato del tutto o parzialmente da più di 24 ore, o non si sa da quanto tempo si è staccato:

• applicare immediatamente un nuovo cerotto per evitare il rischio di una gravidanza
• iniziare un nuovo ciclo di 4 settimane
• adottare dei metodi contraccettivi supplementari di tipo non ormonale (per esempio preservativi o spermicida) per la prima settimana del nuovo ciclo
• prendere nota che si dovrà cambiare il giorno di sostituzione del cerotto.

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Come passare da una pillola al cerotto?

Passare dalla pillola al cerotto è facile: basta applicare al cerotto il primo giorno delle mestruazioni.
Nel caso in cui il primo cerotto dovesse essere applicato dopo le prime 24 ore dall'inizio delle mestruazioni, ma entro e non oltre 7 giorni, dovrà essere utilizzato un metodo di controllo di tipo non ormonale (per esempio preservativi o spermicida) per i primi 7 giorni di applicazione del cerotto.
Se entro 5 giorni dall'aver assunto l'ultima pillola, non vengono le mestruazioni, è necessario verificare che non si sia instaurata una gravidanza.

Cosa fare se si dimentica di cambiare il cerotto?

In caso di ritardo di più di un giorno nell'applicare il primo cerotto del ciclo:

• Per evitare il rischio di una gravidanza indesiderata, bisogna usare, per 1 settimana, un metodo contraccettivo supplementare di tipo non ormonale (per esempio preservativo o spermicida).
• Applicare il primo cerotto del nuovo ciclo non appena ci si ricorda.
• Prendere nota che si dovrà cambiare il giorno di sostituzione del cerotto.

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Se ci si dimentica di sostituire il cerotto durante la settimana 2 o 3:

• Se il ritardo è di soli 1 o 2 giorni, togliere il cerotto usato e applicarne immediatamente uno nuovo.
• Il cerotto successivo deve essere applicato nel normale "giorno di sostituzione del cerotto".
• Non è necessario un metodo contraccettivo supplementare.
• Se sono già passati più di due giorni dall'ultimo "giorno di sostituzione del cerotto", per tutelarsi rispetto al rischio di gravidanza è necessario usare un metodo contraccettivo supplementare per una settimana.
• Togliere il cerotto usato e applicarne uno nuovo, non appena ci si ricorda, per iniziare un nuovo ciclo di 4 settimane.
• Prendere nota che si dovrà cambiare il giorno di sostituzione del cerotto.
Se ci si dimentica di staccare il cerotto durante la Settimana 4:
• Togliere il cerotto non appena ci si ricorda.
• Iniziare il ciclo successivo nel normale "giorno di sostituzione del cerotto".
• Non c'è bisogno di un metodo contraccettivo supplementare.

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- I BENEFICI -

Dosaggio continuo e costante

Il cerotto rilascia una quantità di ormoni regolare e continua: il livello di ormoni nel sangue si mantiene invariato nel dosaggio opportuno per tutto il tempo della contraccezione. I livelli ematici non subiscono, quindi, la ciclica fluttuazione fra picchi e minimi che accompagnano la singola assunzione quotidiana.
La costanza dei livelli ormonali ha, inoltre, il vantaggio di ridurre le fluttuazioni dei punti di regolazione ipotalamici, riducendo la sintomatologia ad esse correlata:
• vampate di calore
• tachicardie notturne
• irritabilità
• depressione premestruale
• sindrome premestruale
• dismenorrea ma anche metrorragie (mestruazioni abbondanti) sono ridotte o scompaiono grazie alla costanza dell'apporto ormonale.