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Lupus eritematoso sistemico


La malattia č anche conosciuta come:
lupus


Sembra una malattia impossibile, il LES: tantissimi sintomi, molti organi coinvolti, diagnosi difficile, terapia da scegliere con attenzione, effetti collaterali possibili e spesso dannosi, prognosi buona ma non sempre... Eppure combatterla si può. E chi vuole un figlio, non deve disperare.
Categoria: Malattie immunologiche
Sigla: LES

Che cos'è - Lupus eritematoso sistemico

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Il lupus tra genetica e ambiente

Detto anche lupus eritematoso disseminato, il LES (lupus eritematoso sistemico) è una patologia infiammatoria cronica, multisistemica, che insorge prevalentemente in donne giovani in età fertile (70-90% dei casi). Può colpire pazienti di ogni età, compresi i neonati, ed è più frequente nei soggetti di colore che nei bianchi.

Le cause della malattia sono per lo più sconosciute. Si ipotizza che il suo sviluppo sia accelerato da fattori ambientali (tra questi, i raggi UVB e, talora, gli UVA sono gli unici scientificamente provati; fattori ormonali, virali e altri sono stati chiamati in causa senza riscontri certi), che producono reazioni autoimmuni in soggetti geneticamente predisposti. La situazione può essere aggravata da alcuni farmaci (penicillina, isoniazide, procainamide, difenildantoina, antitiroidei, contraccettivi orali).

Dall'interazione tra predisposizione genetica (in parte responsabile di un’anomalia nella regolazione immunitaria) e tali fattori ambientali deriverebbe nei pazienti affetti da LES una risposta immune patologica, caratterizzata da un’iperattività dei linfociti B e T che i normali meccanismi di autocontrollo immunologico non sono in grado di sopprimere. A questa seguirebbe la comparsa di immunocomplessi che si depositano nei tessuti e scatenano una reazione di tipo infiammatorio responsabile dell’alterazione di vari organi.

In effetti, il LES è caratterizzato dalla produzione di una grande quantità di autoanticorpi diretti contro le molecole dell’organismo stesso, soprattutto contro strutture che fanno parte del nucleo delle cellule. Tra questi, alcuni sono altamente specifici per il LES ma relativamente poco frequenti (anticorpi anti-muscolo liscio, presenti nel 30% dei casi), altri sono molto frequenti ma poco specifici (anticorpi anti-nucleo, anti-DNA nativo e/o denaturato, e poi autoanticorpi contro le più varie strutture intracitoplasmatiche, i fattori della coagulazione, le cellule del sangue e contro antigeni presenti su numerosi organi e tessuti), essendo presenti in un vasto gruppo di patologie a componente autoimmune dette collagenopatie.

Il decorso della malattia è cronico, recidivante, imprevedibile e ciclico (si alternano fasi di attività e fasi di remissione, anche per anni), ma la prognosi oggi è buona, anzi, negli ultimi anni continua a migliorare: oggi il paziente affetto da LES è spesso in grado di svolgere una normale attività lavorativa, ha una vita famigliare e sociale soddisfacente, viene seguito ambulatoriamente e il ricovero è riservato solo a particolari necessità diagnostiche o di particolare urgenza terapeutica.

Nei bambini, il LES è purtroppo una malattia ancora molto grave, con una prognosi nettamente peggiore di quella dell’adulto, per diversi motivi: l’interessamento del rene, del cuore e del cervello è più grave che nell’adulto, la terapie pone grossi problemi per l’organismo dei piccoli, spesso la diagnosi viene ritardata perché i sintomi vengono confusi dal medico con altre malattie (esempio: malattia reumatica) o sottovalutati dai genitori, infine bambini e adolescenti sono spesso restii a seguire diligentemente le cure.
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L'ABC del lupus eritematoso

Alcuni termini ricorrono spesso quando si parla di Lupus Eritematoso Sistemico. Sul loro significato non sempre c’è chiarezza. Partiamo proprio dai vocaboli che compongono il nome della malattia.

Lupus: il termine era usato nel Medioevo per indicare lesioni sfiguranti della cute del volto, le quali producevano ulcerazioni sulle guance chiamate appunto morsi di lupo.

Sistemico: è la regola, parlando di LES, che nel paziente siano più di uno gli organi colpiti.

LES: il termine completo della malattia fu coniato verso la fine dell’800 da un medico americano che per primo capì di trovarsi di fronte a una patologia sistemica, che non sempre si accompagnava alle tipiche manifestazioni cutanee.

Cronico: l’infiammazione dovuta al LES può colpire qualsiasi tessuto od organo.

Autoimmunità: significa immunità diretto contro se stesso. In pratica i linfociti, che hanno il compito di difendere l’organismo dalle aggressioni esterne e di eliminare le cellule estranee introdotte nell’organismo, a volte sbagliano bersaglio e colpiscono organi e tessuti del proprio organismo. Il LES è una malattia autoimmune.
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Al lupus piacciono le donne giovani e fertili

Molte malattie autoimmuni mostrano una spiccata predilezione per il sesso femminile. Il LES colpisce prevalentemente le donne in età fertile: su 10 donne colpite dalla malattia, 6 presentano i sintomi tra i 13 e i 50 anni, cioè nell’arco di vita compreso tra la prima mestruazione (menarca) e la menopausa. Ed è proprio in questa fascia di età che in tutto il mondo le donne malate superano come numero gli uomini con un rapporto di 9 a 1.
Si dice che ogni anno all’interno della fascia di età indicata una donna bianca su 1.000 svilupperà il LES (il numero è 4 volte più alto nella razza nera).

Il LES è diffuso in tutte le aeree geografiche, con una prevalenza che appare influenzata da fattori climatici e razziali. La malattia sembra essere più frequente nei paesi mediterranei e nelle zone del Sud-est asiatico e colpisce di più i neri e gli orientali che non i bianchi: per i Caucasici europei e nord-americani si ha una prevalenza di 15-50 casi/100.000 abitanti, e un’incidenza (cioè nuovi casi ogni anno) da 2 a 8 casi/100.000 abitanti; per i neri del Nord-America queste cifre vanno triplicate.

Gli studi più recenti mostrano che il numero di nuovi casi tende ad aumentare e che in parte tale aumento è legato a una migliore conoscenza della malattia e quindi a una migliore e più precoce diagnosi anche dei casi lievi.
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Lupus: non solo LES, ecco le forme varianti

Il lupus eritematoso discoide (LED), talora detto lupus eritematoso cutaneo cronico, è caratterizzato da una serie di alterazioni cutanee che possono verificarsi con o senza coinvolgimento sistemico. Le lesioni cutanee iniziano come placche eritematose e progrediscono a cicatrici atrofiche. Esse si raccolgono nelle aree cutanee esposte alla luce, come volto, cuoio capelluto e orecchie. L’interessamento delle mucose può essere notevole, in particolare in bocca.

Se non trattate, le lesioni si estendono e sviluppano atrofia centrale e cicatrizzazione.
I pazienti che si presentano con tipiche lesioni discoidi devono essere valutati alla presenza di LES. Se è vero che solo una piccola parte dei soggetti affetti da LES presenta le tipiche lesioni del LED, bisogna dire che tra tutti i soggetti che presentano questa particolare forma di malattia cutanea solo il 5% svilupperà successivamente manifestazioni sistemiche.

Ne soggetti con LED senza altri sintomi apparenti è comunque possibile fare una diagnosi precoce di LES utilizzando il cosiddetto lupus band test, che evidenzia la presenza di anticorpi nella zona di passaggio tra la parte superficiale e lo strato profondo della pelle. Il test risulta positivo nei soggetti con Lupus sistemico ma non con Lupus cutaneo.

Il trattamento precoce può prevenire l’atrofia permanente. L’esposizione alla luce solare o ai raggi ultravioletti deve essere ridotta al minimo, per esempio utilizzando potenti filtri solari quando ci si trova all’esterno.
L’applicazione locale di pomate corticosteroidee (particolarmente in caso di cute secca) o creme (meno grasse delle pomate) è utile nell’involuzione di piccole lesioni; tali farmaci non devono essere eccessivamente utilizzati sul volto, dove possono causare atrofia cutanea.

Il lupus eritematoso cutaneo subacuto (LECS) è un’altra forma variante di LES in cui è prevalente il coinvolgimento cutaneo: i pazienti con LECS sviluppano vasti rash cutanei ricorrenti. Lesioni anulari o papulosquamose possono svilupparsi su volto, braccia e tronco. Le lesioni sono abitualmente fotosensibili e possono sviluppare ipopigmentazione, ma raramente cicatrici. Artropatia e affaticabilità sono frequenti nel LECS, a differenza delle manifestazioni neurologiche e renali.
Il LECS deve essere trattato in modo analogo al LES.
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Sintomi - Lupus eritematoso sistemico

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I sintomi del lupus? Tanti, vari e diversi

Non esiste, purtroppo, un quadro clinico tipico di LES: la sintomatologia è molto varia, e non sempre tutti i segni sono presenti contemporaneamente.
Nella fase di attività della malattia la maggior parte dei soggetti presenta sintomi banali e simil-influenzali, quali febbre intermittente, stanchezza, dolori muscolari e articolari. Non è raro che i sintomi scompaiano per ricomparire qualche tempo dopo in forma più grave. L’aspecificità dei sintomi d’esordio e il fatto che la malattia possa andare incontro almeno in apparenza a remissione spontanea rappresentano due cause del ritardo diagnostico del LES.

Accanto a sintomi sistemici possono comparire:

Sintomi articolari: variano da artralgie intermittenti a poliartrite acuta, compaiono nel 90% circa dei pazienti e possono precedere di anni altre manifestazioni. La maggior parte delle poliartriti da LES non è destruente e deformante, tuttavia nella patologia di lunga durata possono svilupparsi deformità (esempio: artrite di Jaccoud).

Lesioni cutanee: comprendono eritema malare a farfalla (piano o rilevato), che generalmente risparmia le pliche nasolabiali. L’assenza di papule e pustole aiuta a distinguerlo dalla rosacea. Possono comparire altre lesioni eritematose, fisse, maculopapulari in altre sedi, tra cui le regioni esposte di volto e collo, torace superiore e gomiti. Altri possibili sintomi cutanei: ulcere sulle mucose, alopecia, pannicolite, orticaria, fotosensibilità.

Sintomi cardiopolmonari: comprendono pleurite ricorrente, con o senza versamento pleurico, pericardite, miocardite, infarti miocardici da vasculite delle coronarie, endocardite di Libman-Sachs. Nei neonati può svilupparsi un blocco cardiaco congenito.

Sintomi neurologici: sono abbastanza frequenti e possono derivare dal coinvolgimento di una parte del sistema nervoso centrale o periferico o delle meningi; è comune una lieve compromissione cognitiva. Possono presentarsi anche cefalee, alterazioni della personalità, ictus ischemico, psicosi, neuropatie periferiche.

Coinvolgimento renale: può svilupparsi in qualsiasi momento e può essere la sola manifestazione di LES. Colpisce il 40-50% dei pazienti con LES. Può essere benigno e asintomatico oppure progressivo e fatale. Le lesioni renali possono variare in gravità. Le manifestazioni più comuni comprendono proteinuria, ipertensione ed edema.

Manifestazioni ematologiche: sono principalmente anemia (anche da carenza di ferro), leucopenia, linfopenia, piastrinopenie, trombocitopenia.

Altre manifestazioni possibili: gastrointestinali (compromissione della motilità intestinale e pancreatite), muscoloscheletriche (artromialgie, poliartriti non erosive, miositi), oculari (congiuntivite, xeroftalmia).
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Diagnosi - Lupus eritematoso sistemico

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Diagnosi di lupus: la classificazione dell'ARA

Non è facile far diagnosi di LES. L’infiammazione dovuta alla malattia provoca infatti generalmente, a livello dei diversi tessuti e organi, manifestazioni identiche sul piano clinico a quelle dovute ad altre malattie infiammatorie. Quindi accade spesso che il sospetto di LES si avanzi in seconda battuta di fronte a un quadro clinico che non risponde alla terapia e comunque dopo aver escluso malattie più comuni.

È molto utile la ricerca, nel siero del paziente, di anticorpi, chiamati ANA o ANF, in grado di reagire con diverse sostanze presenti nel nucleo delle cellule. Il test è disponibile in tutti i centri che si occupano di malattie autoimmuni.
Sfortunatamente, pur essendo molto utili nella diagnosi perché presenti nel 95% dei pazienti, gli ANA non sono specifici per il LES, quindi la positività del test non basta, da sola, a fare diagnosi. Per questo l’American Rheumatism Association (ARA) ha elaborato un set di criteri che, all’interno del grande campo delle malattie autoimmuni, si sono dimostrati abbastanza sensibili e specifici per la diagnosi di LES:

Rash malare
• Rash discoide
• Fotosensibilità
• Ulcere orali
• Artrite (2 o più articolazioni periferiche)
Sierosite (pleurite, pericardite)
• Alterazioni renali (proteinuria persistente, cilindruria)
• Alterazioni neurologiche (convulsioni, psicosi)
• Alterazioni ematologiche (anemia emolitica, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia)
• Alterazioni immunologiche (cellule LE, anticorpi anti-DNA nativo o anticorpi anti-Sm o falsa reazione positiva per la sifilide)
Anticorpi antinucleo.

La positività di 4 o più di questi criteri permette di diagnosticare correttamente il LES, rispetto alle altre malattie del connettivo, con un ridottissimo margine di errore (meno del 5%).

Va comunque sottolineato che questi criteri sono considerati più che altro un supporto nella diagnosi, aiutando a riconoscere le manifestazioni del LES. Infatti per porre diagnosi di LES non è necessario che i 4 criteri siano tutti contemporaneamente presenti, ma possono comparire in successione durante il decorso della malattia.
E se mancano i 4 criteri, la diagnosi di LES è esclusa? No, è solo meno probabile.
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Lupus: quali esami e perché?

Tenendo in considerazione le caratteristiche del LES, possiamo raggruppare gli esami da eseguire per la diagnosi in diverse categorie:

• Esami che rivelano l’esistenza di un’infiammazione sistemica (esempi: VES, PCR - Proteina C reattiva)
• Esami che rivelano l’esistenza di un’alterata reattività immunitaria (esempi: anticorpi ANF, anticorpi anti-DNA, anti-ENA, anti-fosfolipidi, fattore reumatoide ecc.)
• Esami ematochimici utili a evidenziare e caratterizzare eventuali alterazioni apparato- od organo-specifiche dovute alla malattia (esempi: emocromo con formula, conteggio delle piastrine, sideremia, ferritina, test della coagulazione, funzionalità epatica e renale, esame delle urine ecc.), oppure agli effetti tossici della terapia (esempi: colesterolo, trigliceridi ecc.)
• Esami strumentali utili a documentare eventuali danni d’organo legati alla malattia (esempi: Rx torace, ECG, ecocadiodoppler ecc.)
• Biopsia: serve per stabilire il tipo di lesione e quindi la prognosi della malattia.

Gli esami del sangue e le indagini strumentali hanno questi obiettivi:

1. individuare i tessuti e gli organi colpiti dalla reazione immunitaria e dare una valutazione quantitativa del danno subito
2. fornire una valutazione adeguata della risposta alla terapia
3. monitorare l’andamento della malattia nel tempo, cogliendo i segni precoci di una riattivazione e di eventuali nuove localizzazioni d’organo
4. monitorare gli effetti dannosi dovuti alla terapia.
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Cura e Terapia - Lupus eritematoso sistemico

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Curare il Lupus: farmaci ed effetti collaterali

La terapia del LES è sintomatica e dipende dalla gravità della malattia. È importante tenere conto del rapporto rischio-beneficio, trattandosi di terapie spesso aggressive e non prive di effetti collaterali. 

1. CORTICOSTEROIDI 
Hanno la capacità di bloccare rapidamente il processo infiammatorio scatenato dalla reazione immunitaria. I più usati sono:
-prednisone (esempio: Deltacortene)
-metilprednisolone (esempio: Urbason)
-fluocortone (esempio: Ultralan)
-deflazacort (esempio: Flantadin).
Nelle forme di malattia lievi o moderate, gli steroidi vengono somministrati generalmente per via orale, mentre nelle forme più gravi, nella fase di attacco, si preferisce la somministrazione per via endovenosa.
Esiste una regola fondamentale: non interrompere mai bruscamente la terapia perché si va incontro al cosiddetto effetto rimbalzo, cioè a un brusco riaggravamento dei sintomi. 

Gli effetti collaterali di un trattamento steroideo cronico a dosi medio-alte sono, tra gli altri: facies lunare, aumento e ridistribuzione dell’adipe, osteoporosi, cataratta, ipertensione, arteriosclerosi ecc.
Per ridurli al minimo si può:
-agire sulla dose giornaliera e sulla modalità di somministrazione del farmaco
-usare molecole quali il deflazacort che hanno minore interferenza metabolica
-associare precocemente immunosoppressori, antimalarici o FANS
-intraprendere un’alimentazione ricca di proteine, potassio, calcio e vitamina D e povera di zuccheri e grassi
-fare sport e fisioterapia.
Il miglioramento del LES grave può richiedere dalle 4 alle 12 settimane e può non essere evidente fino a quando le dosi di corticosteroidi non vengono ridotte. 

2. CITOSTATICI
Agiscono bloccando la moltiplicazione delle cellule coinvolte nella reazione immunitaria. Sono molto efficaci ma lenti ad agire (ci vogliono settimane o mesi), per questo vengono associati, nelle fasi di attacco, agli steroidi che hanno più rapidità d’azione. I più usati sono:
-azatioprina (esempio: Azatioprina)
-ciclofosfamide (esempio: Endoxan)
-methotrexate (esempio: Methotrexate). 

3. ANTIMALARICI 
Sono indicati soprattutto nell’interessamento cutaneo e del cuoio capelluto, nelle forme accompagnate da artrite, pleurite, pericardite e sintomi generali come febbre e stanchezza intensa. Tra i più usati: idrossiclorochina (esempio: Plaquenil). 

4. FANS
Vengono usati soprattutto in presenza di forti sintomi a carico delle articolazioni, delle ossa e dei muscoli o in caso di febbre.

Un aspetto non trascurabile della terapia del LES è rappresentato da quella che si può definire terapia di supporto, cioè la protezione dello stomaco e la prevenzione delle infezioni orali da funghi (candidosi) e dell’osteoporosi. 

Altre terapie sono ancora in fase sperimentale: plasmaferesi associata a somministrazione di ciclofosfamide o ciclosporina o immunoglobuline; irradiazione linfonodale total-body; utilizzo di anticorpi anti-linfociti T.
In tutti i casi, l’obiettivo della ricerca è quello di individuare strumenti di terapia più selettivi ed efficaci, privi o quasi di effetti collaterali dannosi. Una tappa indispensabile sarà identificare con precisione gli attori e i meccanismi responsabili del danno d’organo nel singolo individuo.
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Lupus: 5 regole per migliorare la terapia

Alcune misure generali risultano particolarmente importanti nella gestione del LES:

1. controlli periodici programmati, che comprendono una valutazione dell’attività di malattia ogni 6 mesi o più spesso se necessario, con verifica anche più frequente dei dati di laboratorio, in particolare emocromo, creatinina, VES, esame delle urine

2. vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica, quest’ultima indicata in chi abbia subito l’asportazione della milza

3. profilassi antibiotica in caso di interventi odontoiatrici e genito-urinari

4. fotoprotezione, che consiste nell’evitare il più possibile l’esposizione ai raggi solari e nell’uso di filtri solari totali

5. programmazione delle gravidanze, che dovrebbero essere evitate nelle fasi di attività della malattia e durante le terapie con farmaci potenzialmente tossici. In caso di gravidanza i controlli devono essere ravvicinati con particolare riguardo al post-partum, periodo in cui si rende necessaria in genere una terapia più aggressiva.
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Lupus: 5 regole per una gravidanza possibile

Fino a pochissimi anni fa molti medici sconsigliavano la gravidanza a una donna affetta da LES. Oggi non è più così, a patto che si seguano regole precise prima, durante e dopo la gravidanza.

1. Pianificare la gravidanza. Non esiste un aumentato rischio di riacutizzazione della malattia durante la gravidanza. È anzi vero che spesso la malattia migliora spontaneamente, quando la gravidanza è avviata in un periodo di buon controllo della malattia. In caso contrario si possono avere riacutizzazioni che possono mettere a rischio la vita stessa del paziente. Per evitare inutili rischi è importante quindi programmare la gravidanza di comune accordo con il medico, in una fase di remissione più o meno stabile della malattia.

2. Modulare la terapia steroidea. Non è raro che la malattia insorga durante il puerperio. La regola è quindi quella di raddoppiare la terapia steroidea in corso nel mese che precede il parto e nei due successivi, monitorando accuratamente l’attività della malattia. Dopo tale periodo si potrà ridurre lo steroide tornando gradatamente ai livelli di partenza.

3. Farmaci sì e farmaci no. Il farmaco più usato in gravidanza è il prednisone. Per gli immunosoppressori, è consentito l’uso dell’azatioprina. Al contrario, la ciclofosfamide, il methotrexate e la clorochina sono assolutamente controindicati perché possono indurre gravi malformazioni e morte fetale. Si possono usare in gravidanza e allattamento: analgesici (paracetamolo), FANS (a dosi contenute e possibilmente da sospendere in prossimità del termine della gravidanza), antimalarici (se presi già prima della gravidanza). Sono da escludere farmaci citotossici. Durante l’allattamento bisogna assumere i farmaci subito dopo la poppata e dilazionare la poppata successiva per un tempo corrispondente almeno all’emivita del farmaco, sostituendo la poppata intermedia con latte artificiale.

4. Occhio agli anticorpi antifosfolipidi. Questi anticorpi, provocando trombosi dei vasi placentari, impediscono la nutrizione e lo sviluppo del feto, portando così ad aborti tardivi e morti intrauterine. Oggi si può ridurre enormemente tale rischio, adottando durante la gravidanza terapie in grado di contrastare l’effetto trombogeno di questi anticorpi. I farmaci più usati sono l’aspirina e l’eparina, associati a cortisone. Per ridurre al minimo i rischi vi è un attento monitoraggio materno-fetale soprattutto nel secondo e nel terzo trimestre. Il parto è in genere anticipato di qualche settimana, compatibilmente con le condizioni di maturità del feto e, per evitare i rischi di sanguinamento legati alla terapia, viene effettuato mediante intervento cesareo. Una precisazione: non tutte le pazienti con poliabortività da anticorpi antifosfolipidi sviluppano il LES; questi anticorpi sono presenti anche in soggetti che non hanno né avranno mai alcun altro sintomo di LES o altra connettivite.

Ma se le cause degli aborti tardivi sono chiare, non ancora conosciute sono le ragioni dell’elevata abortività spontanea delle gravide con LES intorno al 3° mese, sia nelle pazienti con malattia attiva che in quelle con malattia in remissione.

In ogni caso, è in realtà molto raro che il bambino erediti dalla madre la suscettibilità alla malattia. È però possibile che al momento della nascita il piccolo presenti un’eruzione cutanea transitoria che regredisce nel giro di pochi mesi e che è dovuta alla presenza di anticorpi materni che hanno attraversato la placenta.
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Glossario per Lupus eritematoso sistemico - Enciclopedia medica Sanihelp.it

 - Malattie autoimmuni
 - Connettiviti
 - Rash
 - Immunocomplesso
 - Autoanticorpo
 - Corticosteroidi
 - Eritema a farfalla
 - Linfociti
 - ANA


Farmaci

 - AZAFOR*50CPR RIV 50MG
 - AZATIOPRINA ASP*50CPR RIV 50MG
 - AZATIOPRINA HEX*50CPR RIV 50MG
 - BENLYSTA*EV 1FL 120MG
 - BENLYSTA*EV 1FL 400MG
 - CAPITAL*INIET 3F 4MG/1ML
 - CELESTONE*IM 3F 1ML 6MG/ML RM
 - CLOROCHINA*30CPR RIV 250MG
 - DECADRON*10CPR 0,5MG
 - DECADRON*10CPR 0,75MG
 - DECADRON*INIET 1F 1ML 4MG/1ML
 - DECADRON*INIET 1F 2ML 8MG/2ML
 - DECADRON*INIET 3F 1ML 4MG/1ML
 - DECADRON*INIET 3F 2ML 8MG/2ML
 - DEFLAN*10CPR 30MG
 - DEFLAN*10CPR 6MG
 - DEFLAN*GTT FL 13ML
 - DEFLAZACORT EG*10CPR 30MG
 - DEFLAZACORT EG*10CPR 6MG
 - DEFLAZACORT FG*10CPR 30MG
 - DEFLAZACORT FG*10CPR 6MG
 - DEFLAZACORT IPSO PH*10CPR 6MG
 - DEFLAZACORT PHARMEG*10CPR 6MG
 - DEPOMEDROL*3FL 40MG 1ML
 - DEPOMEDROL*INIET 1FL 40MG 1ML
 - DESAMETASONE FOSF*IM EV 3F 4MG
 - DESAMETASONE FOSF*IM EV 8MG2ML
 - FLANTADIN*10CPR 30MG
 - FLANTADIN*10CPR 6MG
 - FLANTADIN*OS GTT 13ML 22,75MG/
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Tag cloud - Riepilogo dei sintomi pių frequenti

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Autore: Roberta Camisasca - Sanihelp.it
Data ultima modifica: 31-12-2015

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