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Sindrome coronarica acuta


La malattia è anche conosciuta come:
acs, acute coronary syndrome, angina instabile


Il termine sindrome coronarica acuta (SCA) comprende diverse condizioni cliniche, tra cui l’infarto del miocardio, caratterizzate quasi sempre da un improvviso dolore al torace. Bisturi e farmaci sono i due pilastri terapeutici. Novità importanti sul fronte farmacologico.

Categoria: Malattie cardiovascolari
Sigla: SCA

Che cos'è - Sindrome coronarica acuta

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SCA: un nome, due sindromi

Il termine sindrome coronarica acuta (SCA) comprende un ampio spettro di condizioni cliniche accomunate dalla quasi costante presenza di dolore toracico improvviso e altri sintomi dovuti a un insufficiente apporto di sangue (ischemia) al cuore.

La SCA comprende due condizioni:
• Dolore toracico severo e prolungato o angina instabile (UA – Unstable Angina), non associato a danno permanente del muscolo miocardico.
Infarto miocardico (MI), anche conosciuto come attacco cardiaco, nel quale si verifica la morte del tessuto muscolare cardiaco.

La Sindrome Coronaria Acuta è la causa più comune di ospedalizzazione per compromissione cardiaca nel mondo occidentale. Le malattie cardiovascolari sono attualmente la principale causa di morte nei paesi industrializzati, e la malattia coronarica arteriosa (CAD – Coronary Artery Disease, anche conosciuta come malattia cardiaca coronarica, CHD – Coronary Heart Disease, e come cardiopatia ischemica) costituisce la varietà di malattia cardiovascolare più frequente, associata a elevata mortalità e morbilità.

Secondo l’OMS, nel 2004 la cardiopatia ischemica era la principale causa di morte (12,2%) e si prevede la sua permanenza nelle prime posizioni almeno fino all’anno 2030.

L’infarto miocardico acuto, che può essere una conseguenza della SCA, è da solo la principale causa di morte nell’Unione Europea e si contano più di 741mila morti in Europa ogni anno. Inoltre, le persone affette da SCA in Italia ogni anno sono circa 135mila e 1.5 milioni negli Stati Uniti.

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SCA: cosa succede al cuore

Nei pazienti con SCA, una sottostante malattia delle arterie coronarie (coronaropatia) può causare una riduzione nel flusso sanguigno al miocardio. L’aterosclerosi è la principale causa di coronaropatia. Nei pazienti affetti da aterosclerosi, depositi (placche) di materiale adiposo, colesterolo, prodotti di degrado cellulare, calcio e altre sostanze si accumulano nello strato interno dell’arteria, portando all’indurimento della stessa nel corso del tempo.

Le placche possono diventare grandi abbastanza da ridurre significativamente il flusso sanguigno attraverso l’arteria, ma la maggior parte del danno avviene quando le placche diventano fragili e si rompono (rottura di placca). La rottura delle placche causa la formazione di trombi a ridosso del materiale esposto, ostruendo il flusso di sangue alla muscolatura cardiaca. Porzioni di coagulo possono staccarsi e viaggiare seguendo il flusso, causando un’ostruzione completa dell’afflusso di sangue.

Quando l’ostruzione o la rottura avvengono in una delle arterie del circolo cerebrale, si verifica un evento cerebrovascolare (ictus). Se l’ostruzione è a carico delle arterie che irrorano il cuore, si verifica un evento cardiovascolare cardiaco (Infarto miocardico o Angina instabile).

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Sintomi - Sindrome coronarica acuta

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SCA: il campanello d'allarme è il dolore al torace

Infarto miocardico e Angina instabile si verificano improvvisamente e sono frequentemente associati a dolore toracico, spesso accompagnato da mancanza di respiro, nausea e vomito.

Questi sintomi, i segni ottenuti all’esame obiettivo, l’elettrocardiogramma (ECG, traccia dell’attività elettrica cardiaca) e le analisi ematochimiche, vengono utilizzati dai medici per determinare quale delle due condizioni caratterizzanti la SCA sia in corso, al fine di instaurare la terapia specifica.

L’infarto del miocardio si presenta prima o poco dopo il ricovero ospedaliero, mentre gli eventi dell’angina instabile possono continuare per giorni o anche settimane. Ciò nonostante, i tassi di mortalità di entrambi, dopo sei mesi dall’insorgenza, sono comparabili (12% per l’Infarto miocardio, 13% per l’Angina instabile). Tutto ciò implica che le strategie terapeutiche delle SCA debbano indirizzarsi non solo alla gestione della fase acuta, ma anche al trattamento a lungo termine.

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Cura e Terapia - Sindrome coronarica acuta

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SCA: cure immediate e a lungo termine

I due principali obiettivi del trattamento della SCA sono rappresentati da un rapido ripristino del flusso sanguigno al muscolo cardiaco in conseguenza dell’ iniziale formazione di un trombo (fase acuta), e dalla riduzione permanente del rischio di ricorrenza di tali trombi e di conseguenti eventi cardiovascolari (fase cronica).

In base alla severità della condizione sottostante, il paziente con SCA dovrà sostenere un intervento di tipo meccanico, quale la chirurgia o il posizionamento di uno stent, o verrà trattato con la prescrizione di farmaci che riducono il rischio di ricorrenza degli eventi cardiovascolari.

La prevenzione è di importanza critica, in quanto una volta che il paziente ha presentato un evento coronarico acuto, ha un rischio molto più elevato di svilupparne un secondo. Di conseguenza, una gestione attenta e aggressiva a lungo termine è altrettanto importante per ottimizzare l’esito della terapia.

Il trattamento in acuto della sindrome coronarica avviene in ambiente ospedaliero per stabilizzare il paziente; alla dimissione viene stabilito un regime terapeutico e il paziente viene gestito in regime ambulatoriale.

Per la gestione del paziente con SCA, esistono linee guida sia europee sia americane. Queste linee guida generalmente si basano su evidenze derivate da studi clinici estesi, ben controllati e randomizzati. Le linee guida sono simili nel loro approccio alla gestione sia della fase acuta, sia di quella cronica dei pazienti con SCA.

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SCA: dai farmaci al bisturi

Le opzioni d’intervento chirurgico includono l’intervento coronarico percutaneo (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) o angioplastica, che consente l’apertura di un’arteria già occlusa (intervento noto come angioplastica coronarica). Durante questa procedura, è possibile inserire uno stent (una sorta di tubo, normalmente costituito da una rete metallica) per mantenere pervia l’arteria.

Alternativamente, i pazienti possono essere sottoposti all’innesto chirurgico di un by-pass aortocoronarico (CABG, Coronary Artery By-pass Graft), procedura che consente al chirurgo il posizionamento di un condotto vascolare che by-passa l’arteria bloccata. In tal modo il sangue può di nuovo raggiungere il muscolo cardiaco.

La terapia farmacologica invece include:

1. Terapie antischemiche, che riducono i sintomi e il bisogno di ossigeno da parte del miocardio. Per esempio, la nitroglicerina riduce la pressione sanguigna, importante fattore che condiziona il bisogno di ossigeno e dilata i vasi che irrorano il cuore, aumentandone il flusso sanguigno. La morfina allevia il dolore, riduce l’ansia e la pressione arteriosa. I betabloccanti riducono la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, riducendo la necessità di ossigeno, così come i calcioantagonisti.

2. Terapie antitrombotiche (inclusi i farmaci antipiastrinici) trattano trombi e coaguli già esistenti e ne prevengono la formazione di nuovi, con lo scopo di ridurre il rischio di ulteriori eventi cardiovascolari.

In aggiunta a questi trattamenti, la maggior parte dei pazienti respira aria arricchita in ossigeno, per massimizzare la quantità di ossigeno presente nel sangue circolante.

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SCA: i farmaci che ostacolano la formazione di trombi

Il processo della coagulazione sanguigna consiste di numerosi stadi. La somministrazione di farmaci antitrombotici appropriati viene instaurata quanto prima possibile in quasi tutti i pazienti affetti da SCA, al fine di prevenire la ricorrenza di eventi cardiovascolari causati da trombi ematici (come avviene nell’infarto miocardico).

Nei vari stadi di formazione di un trombo, viene utilizzata una varietà di farmaci:

• Inibitori della Glicoproteina IIb/IIIa (per esempio, abciximab, eptifibatide) possono essere somministrati a pazienti sottoposti ad angioplastica.

• Agenti antipiastrinici (per esempio, aspirina) prevengono l’aggregazione piastrinica e la formazione di trombi. Un secondo agente antipiastrinico viene generalmente prescritto in aggiunta all’aspirina, e viene continuato per 1-12 mesi dopo la dimissione. L’aspirina, se tollerata, viene prescritta alla dimissione del paziente, a tempo indeterminato.

• Anticoagulanti (per esempio, eparina, fondaparinux) che bloccano le proteine della coagulazione nel sangue sono generalmente somministrati in fase acuta, durante il ricovero ospedaliero, nei pazienti a rischio moderato-alto, in aggiunta a uno qualunque degli agenti antipiastrinici, per prevenire la formazione di trombi.

• Trombolitici (per esempio, alteplase o attivatore tissutale del plasminogeno [t-PA], reteplase) possono essere aggiunti per rompere o dissolvere trombi vasali già formati nelle arterie.

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SCA: come agisce la terapia antipiastrinica

I farmaci antipiastrinici agiscono inibendo l’aggregazione delle piastrine nel sangue, con l’obiettivo di ridurre il rischio della formazione di coaguli. Lo standard terapeutico attuale è il clopidogrel (Plavix / Iscover), che appartiene a una classe chimica di farmaci chiamata tienopiridine.

Nonostante l’attuale significativo miglioramento del trattamento della SCA, si stima che uno su tre pazienti andrà incontro a decesso, avrà un successivo infarto miocardico o verrà nuovamente ricoverato in ospedale entro sei mesi dal primo evento cardiovascolare, dimostrando che la prevenzione del ripetersi degli eventi cardiovascolari è cruciale nel trattamento della SCA.

La priorità per i pazienti con sindrome coronarica acuta, una volta fatta la diagnosi, è di ripulire il sangue dal trombo e prevenirne l’ulteriore formazione; quindi, la precoce instaurazione di una terapia antipiastrinica è d’importanza critica. Il medico inizialmente comincia una terapia antipiastrinica contemporaneamente alla raccolta anamnestica e all’esame obiettivo, allo scopo di garantire che l’intervento antitrombotico sia instaurato al più presto.

È raccomandato che la terapia antipiastrinica venga somministrata il più precocemente possibile a tutti i pazienti con STEMI (infarto miocardico con elevazione del tratto ST all’elettrocardiogramma) che vengano sottoposti a intervento coronario percutaneo (PCI). Questi pazienti necessitano di raggiungere rapidamente il massimo effetto antipiastrinico, prima che la procedura sia effettuata, al fine di minimizzare il rischio di eventi ischemici.

Nel caso fosse necessario per il paziente un intervento chirurgico invasivo quale il bypass aortocoronarico, che lo sottoporrebbe al rischio di una significativa perdita ematica, il trattamento antipiastrinico dovrebbe essere interrotto non appena possibile, per restaurare la normale funzione piastrinica. L’interruzione della terapia antipiastrinica viene attuata per ridurre il sostanziale rischio emorragico durante l’intervento chirurgico.

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SCA: novità sul fronte dei farmaci antipiastrinici

AstraZeneca ha recentemente annunciato i risultati dello studio PLATO che dimostrano che ticagrelor è significativamente più efficace di clopidogrel, il gold-standard della terapia antipiastrinica, nella prevenzione degli eventi cardiovascolari in pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA).

Ticagrelor ha dimostrato:
• una riduzione del 16% del rischio relativo dell’obiettivo primario rispetto a clopidogrel
• una riduzione statisticamente significativa della mortalità per cause cardiovascolari
• una riduzione statisticamente significativa dell’incidenza di infarti miocardici
• nessuna differenza significativa nell’incidenza di ictus
• nessun incremento significativo dei sanguinamenti maggiori.

Ticagrelor è il primo antipiastrinico in studio ad aver dimostrato di ridurre la mortalità per cause cardiovascolari rispetto a clopidogrel. Tale riduzione è stata precoce e tale beneficio è aumentato nel tempo rispetto alla molecola di confronto.

Inoltre, ticagrelor è risultato significativamente superiore a clopidogrel anche sugli altri endpoint secondari dello studio, che includevano la mortalità per tutte le cause, l’endpoint composito di infarto miocardico, ictus e mortalità per tutte le cause e l’endpoint composito di mortalità per cause cardiovascolari, infarto del miocardio, ictus, attacco ischemico transitorio, ischemia cardiaca ricorrente severa e non, e altri eventi trombotici a carico delle arterie.

Inoltre, tra i pazienti che avevano subito il posizionamento di uno stent durante la durata dello studio, ticagrelor ha dimostrato una riduzione del 33% del rischio di trombosi nella zona di posizionamento dello stent.

Questi importanti risultati di efficacia sono stati presentati in occasione del congresso della Società Europea di Cardiologia e contemporaneamente pubblicati sul prestigioso New England Journal of Medicine.

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Glossario per Sindrome coronarica acuta - Enciclopedia medica Sanihelp.it

 - Ischemia
 - Infarto miocardico
 - Angina pectoris
 - Aterosclerosi
 - Angioplastica
 - Anticoagulanti
 - Trombo
 - Eparina


Farmaci

 - BRILIQUE*56CPR RIV 90MG
 - CLOPIDOGREL DOC*28CPR RIV 75MG
 - CLOPIDOGREL DR*28CPR RIV 75MG
 - CLOPIDOGREL EG*28CPR RIV 75MG
 - CLOPIDOGREL RAT*28CPR RIV 75MG
 - CLOPIDOGREL ZEN*28CPR RIV 75MG
 - DUOPLAVIN*28CPR RIV 75MG/100MG
 - EFIENT*28CPR RIV 10MG
 - EFIENT*28CPR RIV 5MG
 - GREPID*28CPR RIV 75MG
 - PLAVIX*28CPR RIV 75MG
 - PLAVIX*30CPR RIV 300MG
 - PLAVIX*4CPR RIV 300MG
 - ZYLLT*28CPR RIV 75MG
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Autore: Roberta Camisasca - Sanihelp.it
Data ultima modifica: 09-11-2009

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