Il PSA libero è la frazione del PSA non legata a proteine plasmatiche. Nel carcinoma prostatico, una maggiore quota di PSA è legata all'alfa-1-antichimotripsina, quindi il rapporto PSA libero/PSA totale è più basso. Questo rapporto è utile per discriminare tra carcinoma e ipertrofia prostatica benigna (IPB) quando il PSA totale è nella 'zona grigia' (4-10 ng/mL), dove la specificità del PSA totale è bassa. Un rapporto fPSA/totale basso (<10-15%) aumenta il sospetto di carcinoma, mentre un rapporto alto (>25%) suggerisce IPB.

Come per il PSA totale: evitare eiaculazione, esplorazione rettale, biopsia prostatica, cateterismo nelle 48-72 ore precedenti. Non è richiesto il digiuno.

PSA libero: espresso come percentuale del PSA totale. Rapporto fPSA/PSA totale >25%: basso rischio di carcinoma. <10%: alto rischio di carcinoma. Zona grigia: 10-25%.

Il rapporto fPSA/PSA totale migliora la specificità del PSA nella zona grigia. Rapporto <10%: alto rischio di carcinoma, biopsia fortemente raccomandata. Rapporto 10-20%: rischio intermedio, valutare altri fattori (età, esplorazione rettale, familiarità, MRI). Rapporto >25%: basso rischio di carcinoma, più probabile IPB. Il rapporto non è utile se PSA totale è molto basso (<4) o molto alto (>10 ng/mL).

Rapporto fPSA/totale alto (>25%) suggerisce IPB piuttosto che carcinoma. È un risultato favorevole che può evitare biopsie non necessarie.

Rapporto fPSA/totale basso (<10-15%) aumenta significativamente il sospetto di carcinoma prostatico e indica generalmente la necessità di biopsia prostatica, eventualmente guidata da MRI multiparametrica.

Il PSA libero è indicato quando il PSA totale è nella zona grigia (4-10 ng/mL) per decidere se procedere con biopsia prostatica. Un rapporto basso in questo contesto indica alto rischio e suggerisce biopsia. La MRI multiparametrica della prostata è sempre più usata per guidare la decisione e la biopsia mirata.