L'acido folico (vitamina B9) è una vitamina idrosolubile essenziale per la sintesi del DNA e la divisione cellulare. È presente in verdure a foglia verde (da cui il nome 'folico'), legumi, agrumi, cereali fortificati. A differenza della B12, le riserve corporee di folati sono limitate (5-10 mg) e si esauriscono in 3-4 mesi di apporto insufficiente. I folati sono cofattori nella sintesi delle basi azotate (timidina, purine) e nella rimetilazione dell'omocisteina a metionina (ciclo B12-dipendente). La carenza causa anemia megaloblastica identica a quella da B12, ma senza le manifestazioni neurologiche (tranne rare eccezioni). Il fabbisogno di folati aumenta notevolmente in gravidanza: la carenza nel primo trimestre è associata a difetti del tubo neurale (spina bifida, anencefalia). Per questo è raccomandata la supplementazione periconcezionale.

Digiuno di 8-12 ore consigliato. Sospendere integratori contenenti acido folico almeno 24 ore prima, se possibile. Segnalare gravidanza, farmaci antiepilettici o metotrexate.

Folati sierici: 3-17 ng/mL (7-40 nmol/L). Valori <3 ng/mL indicano carenza. Folati eritrocitari: 140-628 ng/mL (riflettono lo stato a lungo termine). In gravidanza, mantenere folati >5 ng/mL.

I folati sierici riflettono l'apporto recente e fluttuano rapidamente con la dieta; un singolo pasto ricco di folati può normalizzare temporaneamente valori bassi. I folati eritrocitari sono più stabili e riflettono lo stato degli ultimi 2-3 mesi, ma sono meno disponibili. Valori sierici <3 ng/mL indicano carenza; 3-5 ng/mL sono borderline. L'omocisteina è elevata nella carenza di folati (come nella carenza di B12), ma l'MMA è normale (a differenza della B12); questo permette la diagnosi differenziale. Folati bassi + MMA normale + omocisteina alta = carenza di folati. Folati bassi + MMA elevato + omocisteina alta = carenza di B12 (o doppia carenza). La carenza di B12 può causare 'intrappolamento' dei folati con folati sierici falsamente normali.

I folati elevati generalmente derivano da supplementazione o dieta molto ricca; non sono tossici essendo idrosolubili. Tuttavia, l'eccesso di folati può mascherare una carenza di B12: correggono l'anemia ma non prevengono il danno neurologico, che può quindi progredire 'silenziosamente'. Per questo, prima di supplementare folati ad alte dosi, è importante escludere carenza di B12. Raramente, la crescita batterica intestinale può produrre folati (con B12 contemporaneamente bassa). In gravidanza, livelli elevati di folati sono desiderabili.

La carenza di folati è comune e riconosce diverse cause. L'insufficiente apporto alimentare è frequente negli anziani, alcolisti, e in chi segue diete povere di vegetali freschi. L'aumentato fabbisogno in gravidanza, allattamento, infanzia, anemie emolitiche croniche, psoriasi, dermatiti esfoliative. Il malassorbimento in celiachia, Crohn, resezioni intestinali, alcol. Farmaci antifolato: metotrexate, trimetoprim, pirimetamina (antagonisti diretti); fenitoina, barbiturici, carbamazepina (aumentato catabolismo); sulfasalazina (ridotto assorbimento). Dialisi cronica rimuove i folati. L'alcolismo cronico è causa comune per combinazione di scarso apporto, malassorbimento e aumentato catabolismo.

Consultare il medico per folati <3 ng/mL o nella zona borderline 3-5 ng/mL con anemia o altri sintomi. Sintomi di carenza: anemia megaloblastica (astenia, pallore), glossite, diarrea. Prima di iniziare supplementazione, escludere carenza di B12 concomitante. Tutte le donne in età fertile che pianificano una gravidanza dovrebbero assumere 400 µg/die di acido folico, iniziando almeno 1-3 mesi prima del concepimento e continuando per il primo trimestre. Donne con precedente figlio con difetto del tubo neurale richiedono dosi maggiori (4 mg/die). In pazienti in trattamento con antiepilettici o metotrexate, monitorare periodicamente i folati.