L'acido metilmalonico (MMA) è un intermedio metabolico che si accumula quando la vitamina B12 è insufficiente. La B12 è cofattore della metilmalonil-CoA mutasi, enzima che converte il metilmalonil-CoA in succinil-CoA nel metabolismo degli acidi grassi a catena dispari e degli aminoacidi ramificati. Quando la B12 manca, questa reazione si blocca e l'MMA si accumula nel sangue e nelle urine. L'MMA è considerato il marker più sensibile e specifico di carenza tissutale di B12, più affidabile della B12 sierica stessa. È particolarmente utile nei casi 'borderline' (B12 200-300 pg/mL) dove il dosaggio standard non è conclusivo. A differenza dell'omocisteina, che aumenta anche nella carenza di folati e B6, l'MMA è specifico per la carenza di B12 (con l'eccezione dell'insufficienza renale).

Digiuno di 8-12 ore per il dosaggio sierico. Per il dosaggio urinario, raccolta delle urine delle 24 ore o campione spot (rapporto MMA/creatinina). Non sono richieste precauzioni particolari.

MMA sierico: <0.4 µmol/L (o <270 nmol/L). Valori >0.4 µmol/L suggeriscono carenza di vitamina B12 a livello tissutale. Valori variano tra laboratori.

L'MMA normale (<0.4 µmol/L) esclude sostanzialmente la carenza di B12 a livello tissutale, anche se la B12 sierica è borderline. L'MMA elevato (>0.4 µmol/L) con B12 bassa o borderline conferma la carenza di B12. L'MMA elevato con B12 normale può indicare: carenza tissutale precoce (la B12 sierica si esaurisce dopo le riserve), insufficienza renale (ridotta escrezione di MMA, principale causa di falsi positivi), raramente acidemia metilmalonica congenita. L'algoritmo diagnostico: B12 <200 = carenza; B12 200-300 = dosare MMA; MMA >0.4 = carenza confermata; MMA normale = carenza esclusa. L'omocisteina è spesso dosata insieme: omocisteina alta + MMA alto = carenza B12; omocisteina alta + MMA normale = carenza folati/B6.

L'MMA elevato indica accumulo per blocco della via metabolica B12-dipendente. Carenza di vitamina B12 è la causa principale e l'MMA è il marker più sensibile, elevandosi prima delle manifestazioni cliniche. Insufficienza renale aumenta l'MMA per ridotta clearance (valutare sempre creatinina insieme). Acidemia metilmalonica congenita (difetti enzimatici rari) causa MMA molto elevato dalla nascita con acidosi metabolica. L'MMA può essere lievemente elevato in alcune condizioni intestinali (proliferazione batterica che produce propionato). La disidratazione può aumentare falsamente l'MMA sierico.

L'MMA basso è normale e indica adeguata funzione della via metabolica B12-dipendente. Non ha significato patologico. Un MMA normale in paziente con B12 borderline è rassicurante ed esclude carenza funzionale.

Dosare l'MMA quando: B12 sierica è borderline (200-300 pg/mL) e si vuole confermare/escludere carenza; sospetto clinico di carenza B12 ma B12 normale (sintomi neurologici, anemia megaloblastica); necessità di diagnosi definitiva prima di iniziare trattamento. Non è necessario in caso di B12 chiaramente bassa (<200 pg/mL) o chiaramente normale (>400 pg/mL). Ricordare che l'insufficienza renale eleva l'MMA indipendentemente dallo stato B12: interpretare con cautela nei nefropatici. In caso di MMA molto elevato in neonato/bambino con acidosi, considerare acidemia metilmalonica congenita.