La vitamina B12 (cobalamina) è una vitamina idrosolubile essenziale per la sintesi del DNA, la formazione dei globuli rossi e il funzionamento del sistema nervoso. È presente esclusivamente in alimenti di origine animale (carne, pesce, uova, latticini). L'assorbimento richiede un processo complesso: la B12 alimentare si lega al fattore intrinseco (prodotto dalle cellule parietali gastriche) e il complesso viene assorbito nell'ileo terminale. Il fegato immagazzina grandi quantità di B12 (2-5 mg), sufficienti per 3-5 anni; per questo la carenza si sviluppa lentamente. La B12 è cofattore di due enzimi: metionina sintasi (ciclo dei folati, sintesi DNA) e metilmalonil-CoA mutasi (metabolismo degli acidi grassi). La carenza causa anemia megaloblastica e, più insidiosamente, danno neurologico potenzialmente irreversibile (degenerazione combinata subacuta del midollo spinale).

Digiuno di 8-12 ore consigliato. Segnalare l'uso di integratori di vitamine del gruppo B, che devono essere sospesi almeno 24 ore prima (previo accordo medico). Alcuni farmaci (metformina, IPP, H2-antagonisti) possono influenzare i livelli.

200-900 pg/mL (148-664 pmol/L). Valori 200-300 pg/mL sono borderline e richiedono conferma con acido metilmalonico. Valori <200 pg/mL indicano carenza. Valori ottimali >400 pg/mL.

La B12 sierica è il test di primo livello, ma può essere fuorviante: valori normali non escludono carenza tissutale, e valori bassi non sempre indicano carenza clinicamente rilevante. Valori <200 pg/mL sono generalmente diagnostici di carenza. Valori 200-300 pg/mL sono 'zona grigia' e richiedono conferma con acido metilmalonico (MMA) e/o omocisteina: MMA elevato (>0.4 µmol/L) conferma carenza di B12 a livello tissutale. L'olotranscobalamina (B12 attiva) è un marker più precoce ma meno disponibile. La B12 può essere falsamente normale in epatopatie (rilascio dalle riserve), neoplasie mieloproliferative, e falsamente bassa in gravidanza, uso di contraccettivi, deficit di transcobalamina. Le manifestazioni neurologiche possono precedere l'anemia o verificarsi con B12 borderline.

La B12 elevata (>900-1000 pg/mL) senza supplementazione richiede attenzione. Le epatopatie acute e croniche rilasciano B12 dalle riserve epatiche. Le neoplasie mieloproliferative (policitemia vera, leucemia mieloide cronica) aumentano la B12 per eccesso di transcobalamina. Alcune neoplasie solide (epatocarcinoma, tumori neuroendocrini) possono elevare la B12. L'insufficienza renale riduce la clearance. Il danno epatico acuto causa picchi di B12. L'eccesso di supplementazione causa livelli molto elevati ma non è tossico (la B12 idrosolubile viene escreta). Una B12 elevata in un paziente non supplementato richiede valutazione epatica e ematologica.

La carenza di B12 riconosce diverse cause. L'anemia perniciosa (gastrite autoimmune con anticorpi anti-fattore intrinseco e anti-cellule parietali) è la causa classica. La gastrite atrofica non autoimmune (H. pylori, età avanzata) riduce il fattore intrinseco. La gastrectomia elimina la fonte di fattore intrinseco. Le patologie dell'ileo terminale (Crohn, resezione, linfoma, tubercolosi) compromettono l'assorbimento. La crescita batterica intestinale consuma la B12. La dieta vegana stretta senza supplementazione causa carenza in 2-5 anni. Farmaci come metformina (30% dei diabetici trattati a lungo termine), IPP e H2-bloccanti riducono l'assorbimento. Il deficit congenito di fattore intrinseco o di transcobalamina sono cause rare.

Consultare il medico per B12 <200 pg/mL o nella zona grigia 200-300 pg/mL con sintomi suggestivi. Sintomi di carenza da ricercare: anemia (astenia, pallore, dispnea), glossite, manifestazioni neurologiche (parestesie, atassia, deficit propriocettivi, disturbi cognitivi, depressione). La neuropatia da B12 può essere irreversibile se non trattata tempestivamente. Richiedere MMA e omocisteina se B12 borderline. Nei vegani, screening regolare della B12 è essenziale. In gravidanza, la carenza può causare difetti del tubo neurale. Nei pazienti gastrectomizzati o con patologie ileali, è necessaria supplementazione parenterale a vita.