L'INR (International Normalized Ratio) è un sistema di standardizzazione del tempo di protrombina (PT) sviluppato per rendere confrontabili i risultati ottenuti da laboratori diversi con reagenti diversi. Si calcola elevando il rapporto tra PT del paziente e PT del controllo a una potenza pari all'ISI (International Sensitivity Index) del reagente utilizzato. L'INR è il parametro di riferimento per il monitoraggio della terapia anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K (warfarin, acenocumarolo). Questi farmaci inibiscono la sintesi epatica dei fattori II, VII, IX e X, prolungando il PT. L'uso dell'INR permette di stabilire range terapeutici uniformi indipendentemente dal laboratorio.

Non è richiesto il digiuno. Fondamentale segnalare la dose e l'orario di assunzione dell'anticoagulante orale, altri farmaci in corso, variazioni dietetiche recenti (soprattutto verdure a foglia verde ricche di vitamina K), malattie intercorrenti.

Soggetto sano non in terapia: 0.9-1.1. Target terapeutici: fibrillazione atriale e trombosi venosa: 2.0-3.0; protesi valvolari meccaniche: 2.5-3.5 (varia secondo il tipo e la posizione della valvola). INR <2 indica sottoanticoagulazione (rischio trombotico), INR >4 indica sovraanticoagulazione (rischio emorragico).

L'interpretazione dell'INR dipende dal contesto clinico. In assenza di terapia anticoagulante, un INR >1.2 indica un deficit della via estrinseca (deficit vitamina K, epatopatia, deficit congeniti). Durante terapia anticoagulante orale, l'INR deve mantenersi nel range terapeutico stabilito per l'indicazione specifica: generalmente 2.0-3.0 per fibrillazione atriale e tromboembolismo venoso, 2.5-3.5 per protesi valvolari meccaniche. INR sotto il range terapeutico espone al rischio di eventi trombotici, mentre INR sopra il range aumenta il rischio emorragico. L'INR può fluttuare per interazioni farmacologiche, variazioni dietetiche, malattie intercorrenti, diarrea, vomito, insufficienza epatica.

INR elevato (>3-3.5) indica eccessiva anticoagulazione con aumentato rischio emorragico. Le cause includono: sovradosaggio di anticoagulante orale, interazioni farmacologiche (antibiotici, antimicotici, amiodarone, FANS, paracetamolo ad alte dosi), ridotto apporto di vitamina K (dieta, malassorbimento), epatopatia intercorrente, ipertiroidismo, febbre, scompenso cardiaco, diarrea. INR >5 comporta rischio emorragico significativo; INR >9 richiede intervento urgente. In caso di sanguinamento attivo con INR elevato è indicata la somministrazione di vitamina K e, nei casi gravi, di concentrati di complesso protrombinico o plasma fresco congelato.

INR basso (<2 in terapia, o nella norma nonostante la terapia) indica sottoanticoagulazione con persistenza del rischio trombotico. Le cause includono: dose insufficiente di anticoagulante, scarsa compliance, aumentato apporto di vitamina K (verdure a foglia verde, integratori), interazioni farmacologiche (barbiturici, carbamazepina, rifampicina, iperico), ipotiroidismo. La sottoanticoagulazione espone a trombosi, embolia, ictus in pazienti con fibrillazione atriale o protesi valvolari.

In terapia anticoagulante, contattare il medico per INR fuori dal range terapeutico, sia troppo alto che troppo basso. Consultazione urgente per: INR >5 (sospendere anticoagulante, possibile vitamina K), INR >9 o qualsiasi sanguinamento attivo (urgenza medica), comparsa di cefalea intensa, disturbi visivi, confusione, debolezza di un arto (sospetto ictus o emorragia intracranica), melena, ematuria franca, ematemesi. Segnalare sempre nuovi farmaci, malattie intercorrenti o variazioni dietetiche significative. Controlli più frequenti sono necessari all'inizio della terapia, dopo variazioni di dose o in presenza di fattori destabilizzanti.